老年骨質疏松性椎體壓縮骨折20例治療體會

王 鑫，楊 琳，谷長增，李 強，史振滿

(1蘭州軍區烏魯木齊總醫院，烏魯木齊830000;2西安交通大學醫學院附屬紅會醫院)

目前，經皮穿刺椎體成形術(PVP)已被廣泛用于治療老年骨質疏松性椎體壓縮骨折(OVCF)，且其療效肯定。2008～2011年，我們采用PVP治療老年OVCF患者20例，取得較好療效。現報告如下。

臨床資料:同期選擇蘭州軍區烏魯木齊總醫院收治的老年OVCF患者20例，經胸腰椎正側位X線片及腰椎、脊髓MRI檢查明確診斷為新鮮OVCF，且椎體壓縮程度不超過椎體高度的1/3，并排除椎體后壁破裂及伴有神經壓迫癥狀者。其中，男8例、女12例，年齡50～82歲、平均65歲;骨折部位T10～L5，共22個椎體，其中雙椎體骨折2例;手術方式均為PVP，其中單側穿刺8例、雙側穿刺14例。骨折至手術時間為2 d～1個月、平均7.2 d。隨訪6～24個月，平均12.6個月。

方法:患者取俯臥位，在強化+局麻下經C型臂透視，準確定位傷椎及椎弓根體表投影，穿刺點在椎弓根體表投影外旁開1.5 cm處，穿刺角度約與身體矢狀面成15°～20°，正位透視經椎弓根入路穿入椎體后改為側位透視，邊進針邊觀察，直至針尖到達椎體后1/3處拔出穿刺針內芯，改用攻絲鉆至椎體前1/3。如需雙側穿刺，在正位透視下選取另一側椎弓根體表投影處，穿刺方法同前。單側或雙側穿刺到位后注入調配成拔絲期的骨水泥(聚甲基丙烯酸甲酯)3～6 mL，直至骨水泥于椎體內均勻分布或到達椎體后緣。待骨水泥硬化后旋轉穿刺針套筒并退出。術中密切觀察生命指征及雙下肢感覺活動情況。術前30 min、術后當天及第2天預防性應用抗生素。療效評定標準:采用蔣協遠等［1］的疼痛視覺評分(VAS)和Roland-Morris功能評分評估。計量資料以ˉx±s表示，結果比較采用t檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。

結果:術后7 d，18例患者腰背疼痛癥狀完全消失，2例基本緩解，為軟組織性疼痛，經對癥處理后很快明顯緩解。2例出現不同程度骨水泥滲漏，但滲漏至椎間隙及椎體前緣約2 mm，無神經壓迫癥狀，無并發癥發生。所有患者于術后3 h～2 d下地行走，翻身及行動時疼痛緩解最為明顯。其VAS評分及Roland-Morris評分見表1。

表1 手術前后患者VAS、Roland-Morris評分比較(分，ˉx ±s)

討論:老年OVCF傳統治療以臥床休息為主，但臥床時間過長會導致骨質疏松進一步加重，且因椎體高度的丟失造成脊柱重心前移，更易再次發生骨折。目前，PVP已被廣泛用于治療老年OVCF，且其療效肯定。但有關椎體成形術是單側還是雙側穿刺一直存在爭議。Kim等［2］研究證實，無論是單側還是雙側穿刺不存在差異。本組患者術后疼痛緩解滿意，VAS和 Roland-Morris評分較術前明顯減少。單、雙側穿刺均取得良好效果，但我們對單側穿刺的選擇多是因MRI表現椎體水腫偏向單側為重，穿刺時盡量偏向中線，使骨水泥能滲向椎體兩側，繼而使骨水泥充分進入了骨髓水腫的病灶區，從而最大程度地緩解臨床癥狀。患者術后1 d即可下床行走，大大改善了生活質量。

骨水泥的滲漏是椎體成形術常見的并發癥，而由于骨水泥滲漏導致的肺栓塞及骨水泥過敏反應極有可能導致患者死亡等嚴重后果。對骨水泥的注入量普遍認為，胸腰段為4～6 mL、腰椎為7～10 mL，但小劑量骨水泥注入也同樣取得了很好的療效［3］。本組胸腰段椎體骨水泥平均注入量為4.5 mL、腰椎為6 mL。筆者認為，骨水泥注入量的多少除據椎體容積因素外，以術中透視監視下椎體充盈滿意且一定不能外漏至椎管內為限。本組最少時腰椎椎體單側注入骨水泥3 mL也取得了良好效果。而全力追求注入骨水泥量，除了增加骨水泥外漏的機會，過度增大的椎體剛度更易導致鄰近椎體骨折。本組有2例發生骨水泥滲漏至椎間隙及椎體前緣，均無臨床癥狀，但存在潛在的危險。因此，應在注入骨水泥時C型臂動態監控，以盡量減少骨水泥滲漏的發生。

［1］蔣協遠，王大偉.骨科臨床療效評價標準［M］.北京:人民衛生出版社，2005:121-124.

［2］Kim AK，Jensen ME，Dion JE，et al.Unilateral transpedicular percutaneous vertebroplasty:initial experience［J］.Radiology，2002，222(3):737-741.

［3］顧冬云，戴尅戎，張鵬.椎體成形術的生物力學研究［J］.中華骨科雜志，2006，26(6):421-423.