硝黃湯鼻飼聯(lián)合灌腸治療急性加重期COPD患者腸屏障功能障礙的療效及安全性

鄭 剛，李劉英，楊明全

(自貢市第一人民醫(yī)院，四川自貢643000)

腸屏障功能障礙是各種原因引起的腸黏膜損傷、萎縮，腸通透性增加，腸菌群失調(diào)，從而導(dǎo)致細(xì)菌和(或)內(nèi)毒素易位，可誘發(fā)和(或)加重全身炎癥反應(yīng)和多器官功能障礙，繼而影響危重疾病治療及轉(zhuǎn)歸。慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性發(fā)作期常見CO2潴留、感染、酸中毒、低氧血癥等，加之常合并排便困難，易致腸缺血、腸通透性增加而發(fā)生菌群移位、內(nèi)毒素血癥致腸功能障礙。硝黃湯由生大黃粉及芒硝組成。臨床上，大黃與芒硝配伍用于胃腑熱結(jié)、燥實堅閉之證。2011年1月～2013年1月，我們觀察了硝黃湯鼻飼聯(lián)合灌腸治療急性加重期COPD腸屏障功能障礙患者的療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 同期選擇在我院ICU住院的急性加重期COPD患者80例，入選標(biāo)準(zhǔn):①符合COPD診治指南［1］中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，急性加重期分期標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重程度分級標(biāo)準(zhǔn)參照《慢性阻塞性肺疾病全球倡議》［2］，且患者處于急性加重期2周內(nèi)，需進行人工機械通氣治療;②符合腸屏障功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］;③APACHEⅡ評分 18 ～42 分;④年齡18 ～80歲。并排除孕婦、年齡＜18歲或＞80歲、消化道大出血、合并其他臟器(如心、腦、肝、腎等)嚴(yán)重的原發(fā)性疾病者、腹瀉、氣胸、人類免疫缺陷病毒(HIV)感染、治療未超過5 d死亡或出院者。隨機將患者均分觀察組、對照組。其中，觀察組男22例、女18例，年齡56～76(57.35±9.27)歲;對照組男21 例、女19例，年齡54～78(56.10±8.24)歲。兩組性別、年齡具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 對照組采用呼吸機輔助通氣、抗感染、營養(yǎng)支持、止咳化痰平喘及維持水電解質(zhì)平衡等常規(guī)治療。觀察組在對照組基礎(chǔ)上，采用硝黃湯鼻飼聯(lián)合灌腸治療，按生大黃粉3～5 g、芒硝6～10 g，加入溫開水100 mL中拌勻，抽空胃液后分2次經(jīng)胃管注入，再用少量溫開水沖洗，夾管1～2 h，6～8 h 1次;同時，按相同劑量將生大黃粉及芒硝加入溫開水100 mL中拌勻，水溫調(diào)至接近體溫，低壓保留灌腸，6～8 h 1次。根據(jù)排便情況及病情調(diào)整用量及次數(shù)，5 d為1個療程。

1.2.2 觀察指標(biāo) 觀察兩組治療前及治療1、3、5 d腸鳴音、APACHEⅡ評分，檢測二胺氧化酶(DAO)、腸脂肪酸結(jié)合蛋白(IFABP)、內(nèi)毒素水平及動脈血氣分析(PaO2、PaCO2)，并記錄患者住ICU時間及病死情況。其中，DAO檢測采用改良的酶學(xué)分光光度法、IFABP檢測采用ELISA法、內(nèi)毒素檢測采用動態(tài)濁度法。

1.2.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)［4］臨床控制:咳、痰、喘及肺部哮鳴音恢復(fù)到發(fā)作前水平，其他客觀檢查指標(biāo)基本正常;顯效:咳、痰、喘及肺部哮鳴音顯著減輕，但未恢復(fù)到發(fā)作前水平，其他客觀檢查指標(biāo)明顯改善;有效:咳、痰、喘及肺部哮鳴音有減輕，但程度不足顯效者，其他客觀檢查指標(biāo)有改善;無效:咳、痰、喘及肺部哮鳴音無改變或加重，1個月內(nèi)仍未恢復(fù)到發(fā)作前水平，其他客觀檢查指標(biāo)未改善或加重。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件，計量資料以ˉx±s表示，比較采用方差分析或t檢驗;計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 對照組臨床控制18例，顯效8例，有效8例，無效6例，臨床控制率為45.0%;觀察組分別為 24、8、5、3 例，臨床控制率為60.0%。兩組臨床控制率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.01)。

2.2 兩組治療前后腸鳴音、APACHEⅡ評分、內(nèi)毒素、DAO及IFABP水平比較 見表1。

表1 兩組不同時間腸鳴音、APACHEⅡ評分、內(nèi)毒素、DAO及IFABP比較(ˉx±s)

2.3 兩組住ICU時間、機械通氣時間及病死率比較 對照組住ICU時間為(11.50±0.53)d，機械通氣時間(9.31 ±7.38)d，病死率為 45.0%(18/40);觀察組分別為(9.55 ± 0.51)d、(6.10 ± 5.85)d、35.0%(14/40)。兩組住ICU時間、病死率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均＞0.05)，但實驗組機械通氣時間明顯低于對照組(P＜0.05)。

2.4 兩組治療前后動脈血氣分析及肝、腎功能指標(biāo)比較 兩組治療前后動脈血氣分析及肝、腎功能指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均＞0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后動脈血氣分析及肝、腎功能指標(biāo)比較(ˉx±s)

3 討論

COPD是一種具有氣流受限特征的疾病，氣流受限不完全可逆，通常呈進行性發(fā)展。該病發(fā)病率高、病程長，最終導(dǎo)致呼吸致殘，病死率高［5］。臨床以咳、痰、喘為主癥，中醫(yī)屬于肺脹、喘證范疇。多因外感六淫，內(nèi)傷飲食、情志以及病后虛弱等，致使肺系受病，久而累及他臟，特別是脾、腎、心，造成全身臟腑功能失調(diào)、氣血津液運行輸布失常，肺氣壅滯，痰瘀阻肺，肺管不利，肺體脹滿，肺氣不能斂降而成肺脹。《靈樞經(jīng)·經(jīng)脈》謂:“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡(luò)大腸”;《靈樞經(jīng)·本輸》云:“肺合大腸”，即肺與大腸相表里。在生理上互相配合，病理上互相影響。若肺氣失于肅降，津液不能下達(dá)，大腸實熱便秘，腑氣不通，又可影響肺氣肅降而咳喘胸滿。

硝黃湯由生大黃粉及芒硝組成。生大黃粉具有瀉下攻積、清熱瀉火、止血、解毒、活血祛瘀、清泄?jié)駸岬裙πВ纱龠M腸蠕動，減少水份吸收，抑制腸道細(xì)菌移位和內(nèi)毒素的吸收;芒硝，味苦、咸，性寒，入胃、大腸及三焦經(jīng)，有潤燥軟堅、滌蕩胃腸三焦實熱積滯之功。臨床常與大黃配伍用于胃腑熱結(jié)、燥實堅閉之證。芒硝的主要成分是含水硫酸鈉，有少量的氯化鈉、硫酸鈣等。溶化灌腸后，在腸道內(nèi)形成高滲鹽溶液，不易被腸黏膜吸收，并吸附大量水分，使腸道擴張，引起機械刺激，促進腸蠕動，從而發(fā)生排便效應(yīng)，但并不傷害腸黏膜。根據(jù)“肺與大腸相表里”之理論，通過硝黃湯鼻飼聯(lián)合灌腸，乃上下攻治之法，鼻飼給藥能使藥物直達(dá)病所，藥物發(fā)揮作用快，當(dāng)其攻下藥發(fā)揮作用時聯(lián)合灌腸，輔以下導(dǎo)，順?biāo)浦郏剐坝谐雎?，氣機通暢，升降趨常，使氣促、咳嗽、咯痰等癥狀明顯減輕［6，7］。

本研究結(jié)果顯示，觀察組可明顯降低COPD患者DAO、IFABP及內(nèi)毒素水平，提示硝黃湯鼻飼聯(lián)合灌腸可使患者腸道細(xì)菌移位發(fā)生率降低，從而保護腸黏膜。兩組治療后腸鳴音均有所恢復(fù)，觀察組更明顯，表明硝黃湯能使腸道機械性蠕動和排氣功能恢復(fù)，更重要的是隨著胃腸道動力的恢復(fù)帶來其他生理功能的恢復(fù)。此外，觀察組可降低APACHEⅡ評分，改善血氣分析及縮短機械通氣時間，但對患者住ICU時間無明顯改善，這可能受多種因素的影響，如與患者基礎(chǔ)疾病的復(fù)雜性、經(jīng)濟狀況，科室之間的協(xié)調(diào)等有關(guān)。

硝黃湯鼻飼聯(lián)合灌腸能保護急性加重期COPD患者胃腸黏膜屏障的完整性、降低腸壁血管的通透性、阻止腸道菌群易位等起到防治腸屏障功能障礙的作用。但目前臨床研究多限于經(jīng)驗總結(jié)，尚缺乏大規(guī)模的隨機、雙盲以及對照試驗［8］，且腸黏膜屏障通透性的檢測方法較多，對其靈敏性和特異性的研究不多，哪些方法聯(lián)合使用可提高檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性尚值得探討［9］。總之，中西醫(yī)結(jié)合治療腸屏障功能障礙，相互補充，相得益彰，其療效明顯優(yōu)于單純西醫(yī)常規(guī)療法，為中醫(yī)藥治療急危重癥提供了思路，開辟了中醫(yī)藥防治腸屏障功能障礙的現(xiàn)代化治療前景［10］。

［1］中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版)［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2007，30(1):8-17.

［2］ National Heart，Lung and Blood Institute.Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease.Pocket guide to COPD diagnosis，management and prevention/NHLBI/WHO workshop report［S］.Bethesda:NIH phblication，2004.

［3］中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會.腸屏障功能障礙臨床診治建議［J］.中華消化雜志，2006，26(9):620.

［4］中華醫(yī)學(xué)會呼吸病分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南［J］.中華內(nèi)科雜志，2002，41(9):640-642.

［5］陳灝珠.實用內(nèi)科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:1940-1644.

［6］翁鳳釵，王振偉，湯杰.慢性阻塞性肺疾病急性加重期的中醫(yī)治療進展［J］.臨床肺科雜志，2011，16(12):1923-1925.

［7］Abreu MT，Palladino AA，Arnold ET，et al.Modulation of barrier function during Fas-mediated apoptosis in humanintestinal epithelial cells［J］.Gastroenterology，2008，119(6):1524-1536.

［8］劉學(xué)進，陳墾.單味中藥在急性胰腺炎相關(guān)腸屏障功能障礙中的治療作用［J］.中國醫(yī)院用藥評價與分析，2005，5(6):378.

［9］楊潔，聶青和.腸道細(xì)菌移位研究現(xiàn)況［J］.中國實用內(nèi)科雜志，2009，29(6):653-665.

［10］陳會良，李文超.腸屏障功能障礙與中醫(yī)藥防治研究進展［J］.中國中醫(yī)藥科技，2008，15(3):239-240.