后發性白內障患者激光后囊膜切開術前后眼壓變化

鄭 會，譚 芳，楊先鳳，龍明春，馬云輝

(三峽大學第一臨床醫學院宜昌市中心人民醫院，湖北宜昌443003;2宜昌市第三人民醫院)

隨著我國逐漸進入老齡化社會及國家醫保政策的調整，白內障的發病人數及接受手術的人次逐年增加，后發性白內障逐漸成為眼科門診的常見病、多發病，目前治療方法主要是激光后囊切開術。2009年5月～2010年6月，本研究擬回顧性分析行Nd:YAG激光后囊膜切開術后患者眼壓變化的規律。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 后發性白內障113例(135眼)，男51例、女62例，年齡36～82歲;均曾行白內障手術，植入人工晶狀體103眼，無晶狀體32眼;術中均未發生后囊膜破裂、懸韌帶斷裂、人工晶狀體植入睫狀溝，術前和術后1個月隨訪眼壓均未升高，均無二期手術植入人工晶狀體者。白內障手術后至后囊切開術的間隔為4～26(14.5±7)個月。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 采用Nd:YAG激光后囊膜切開術。術前1 h開始每隔15 min滴復方托吡卡胺眼液擴瞳，共4次;然后滴0.5%鹽酸丙美卡因表面麻醉，準備激光。Nd:YAG激光以單脈沖擊射，根據后囊厚薄和機化程度以及組織切割反應，設定能量為0.8 ～3.0(1.6 ±0.8)mJ。將 He-Ne激光瞄準光精確聚焦于后囊平面，并以視軸為中心點，按十字形軌跡循序擊射。選擇能切開后囊膜的最低單脈沖能量0.9～2.3 mJ，完成切開總脈沖數為 14 ～62(26 ±23.6)個，總能量為35 ～247(63.6 ±81.4)mJ。術后常規使用地塞米松妥布霉素滴眼液點術眼，每日4次。術后醫生根據個人習慣，使用縮瞳劑57眼，未用縮瞳劑78眼。

1.2.2 視力及眼壓檢測方法 術前及術后2 h使用國際標準視力表檢查最佳矯正視力。于術前及術后2、4、24 h進行眼壓測量，使用XPERT非接觸眼壓計。測量前向患者簡要介紹眼壓測量原理，強調對正常眼和手術眼均無不良影響，并交代測量時的注意事項，以取得患者的理解和合作，減少測量誤差。由同一操作熟練者測量，每次測眼壓間隙不少于5 s;取連續3次測量的平均值，并且3次測量值之間的差值≤3 mmHg。以術后眼壓＞21 mmHg為高眼壓，比較有無人工晶狀體患眼眼壓的變化及高眼壓的發生率，同時比較術后使用縮瞳劑患者與不使用縮瞳劑患者眼壓變化。

1.2.3 統計學方法 采用SPSS11.5統計軟件。計量資料以ˉx±s表示，組間比較采用重復測量的方差分析;計數資料采用χ2檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術前后視力變化 患者手術前后視力分別為為 0.16 ±0.14、0.43 ±0.35，P ＜0.05。

2.2 手術前后眼壓變化 術前眼壓為(13.7±1.5)mmhg，術后 2、4、24 h 眼壓分別為(15.4 ±2.1)、(19.3 ±3.6)、(14.7 ±2.3)mmhg。有、無人工晶狀體者術后高眼壓發生率分別為12.62%(13/103)、28.12%(9/32)，P ＜0.05;術后是、否使用使用縮瞳劑者高眼壓發生率分別為7.01%(4/57)、23.07%(18/78)，P ＜0.05;后囊切開長度 3.0、4.5 cm 者高眼壓發生率分別為 16.09%(14/87)、16.66%(8/48)，P ＞0.05。其眼壓值變化，見表1。

表1 后發性白內障患者激光后囊膜切開術前后眼壓變化(mmHg，ˉx ±s)

3 討論

后發性白內障的發生主要是由于殘留前囊膜下的晶狀體上皮細胞增生、移行并逐漸纖維化的結果［1］，是影響白內障術后視力恢復的主要因素［2］。Nd:YAG激光穿透力強，組織熱效應低，對周圍組織無明顯熱損傷，通過電離效應在靶組織內形成等離子體，利用其爆炸產生的沖擊波使組織汽化、破壞、裂解［3］，是目前治療后發性白內障的主要方法［4，5］。本研究結果表明，后囊膜光切術后患者視力顯著提高。

Nd:YAG激光晶狀體后囊膜切開常見的并發癥包括人工晶狀體損傷、眼壓升高、玻璃體前界膜破裂、視網膜脫離、脈絡膜脫離、出血等［6］。有學者報道，激光治療術后眼壓升高率達19%［7］。本研究表明，術后2、4 h眼壓均較術前明顯升高，術后24 h眼壓逐漸下降到術前水平。推測這種眼壓變化發生的機制可能有以下幾點:①Nd:YAG激光術后，一部分后囊膜碎片進入前房阻塞了部分小梁網和其鄰近的Schlemns管內側壁;②激光震蕩波刺激睫狀體上皮，房水分泌增加;③前房內釋放前列腺素等炎性介質，破壞血—房水屏障［8］;④玻璃體向前移動，導致瞳孔阻滯。因此，筆者認為對于施行激光晶狀體后囊膜切開術者，4 h內應密切監測眼壓;對于后囊膜較厚者應分多次切開，避免一次切開導致組織碎屑大量釋放，同時應及時應用非甾體類眼藥水點眼，以防前列腺素釋放導致眼壓升高。在本研究中，無人工晶狀體眼者高眼壓發生率明顯高于有人工晶狀體眼者，可能與人工晶狀體能阻止部分后囊膜碎片進入前房，減輕對小梁網的阻塞程度有關，同時人工晶狀體能阻擋玻璃體向前移動。另有研究表明［9］，人工晶狀體能使前房明顯加深，房角加寬，使得小梁網的開放數量增多。術后使用縮瞳劑也可以達到加寬房角的效果［10］，本研究結果顯示，術后使用縮瞳劑同未使用縮瞳劑相比，術后4 h眼壓差異有顯著性。同時，小瞳孔可以防止由于后房壓力增高導致的人工晶狀體前移夾持，也可以減小大的后囊碎片進入前房的幾率。

總之，Nd:YAG激光后囊膜切開術治療后發性白內障療效確切，雖可導致一過性眼壓升高，但正確選擇手術適應證，合理設定激光參數，對各種并發癥術前預防或術后及時檢測和治療，可確保手術的成功。

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