替比夫定治療慢性乙型肝炎的效果及其對血清Th細胞因子水平的影響

邱春婷，王 怡，高麗英，韓 旭，郭 潔，馬 萍(天津市第二人民醫(yī)院，天津300192)

病毒持續(xù)復制和機體免疫清除反應，是慢性乙型肝炎發(fā)病的兩個基本因素。抗病毒治療能夠阻斷疾病進展，是慢性乙型肝炎的主要治療策略，但抗病毒治療應答程度與機體免疫狀態(tài)息息相關(guān)。在機體清除乙型肝炎病毒(HBV)的過程中，Th細胞通過分泌細胞因子發(fā)揮著重要作用。抗病毒治療過程中，細胞因子水平變化可反映機體免疫狀態(tài)的變化，并可能影響抗病毒治療的臨床結(jié)局。本研究通過觀察替比夫定治療期間HBeAg陽性慢性乙型肝炎患者外周血Th細胞相關(guān)細胞因子的變化，探討替比夫定對機體免疫功能的可能影響，為抗病毒治療預后提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標準:①慢性乙型肝炎臨床診斷符合2000年西安全國病毒性肝炎會議制定的診斷標準［1］;②治療前 HBsAg、HBeAg陽性且陽性史至少6個月;③血漿HBV DNA≥105copies/mL;④ALT水平升高且≥1倍正常參考值上限(ULN)。排除標準:①肝細胞癌;②失代償性肝病;③血清膽紅素≥10倍ULN;④凝血機制異常;⑤由其他原因造成的活動性肝病，包括同時感染丙肝病毒、丁肝病毒、獲得性免疫缺陷病毒者，或存在自身免疫性肝病者。收集2009年10月～2011年1月在天津市傳染病醫(yī)院就診的HBeAg陽性慢性乙型肝炎患者58例，依肝功能損傷程度分為輕度組14例、中度組24例、重度組20例。輕度組男9例、女5例，年齡(32.6±15.2)歲;ALT(156.8 ± 26.2)U/L，TBIL(26.6 ±6.2)μmol/L，ALB(37.8 ±2.6)g/L，HBV DNA 載量 7～8 log10 copies/mL ，HBeAg定量 ＞4 000 COI。中度組男15 例、女9 例，年齡(36.4 ±14.6)歲;ALT(258.6±108.2)U/L，TBIL(58.4 ±16.2)μmol/L，ALB(34.6±3.2)g/L，HBV DNA 載量6 ～6.99 log10 copies/mL，HBeAg定量2 000～3 999 COI;重度組男16例、女4例，年齡(39.8 ± 15.4)歲;ALT(486 ± 146.8)U/L，TBIL(92.6 ± 26.8)μmol/L，ALB(31.4 ± 2.8)g/L，HBV DNA 載量5～5.99 log10 copies/mL，HBeAg定量 ＜2 000 COI。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 患者給予替比夫定600 mg/d抗病毒治療，療程為48周。

1.2.2 觀察指標 治療前后，檢測各時相點肝功能、HBV DNA載量、HBeAg定量;治療前及治療12、24、48周時，留取各時點血清，－70℃凍存，檢測血清Th1細胞相關(guān)細胞因子IFN-γ和Th2細胞相關(guān)細胞因子IL-4、IL-10。肝功能采用美國貝克曼公司CX7型全自動生化分析儀檢測，試劑由貝克曼公司提供;HBeAg定量采用羅氏公司全自動生化免疫工作站檢測，HBeAg＜1.0 COI為陰性，＞1.0 COI為陽性，采用羅氏公司原裝試劑;HBV DNA定量檢測采用羅氏COBASAMPLICOR HBV MONITOR進行，檢測下限為103copies/mL，試劑購自達安公司;采用ELISA 法檢測 IFN-γ、IL-4、IL-10，試劑盒購自美國PeproTech公司，單位為pg/mL。

1.2.3 療效評價標準［2］①生化學應答:完全應答為ALT、TBIL和ALB水平恢復正常，未達上述標準為無應答。②病毒學應答:完全應答為HBV DNA＜103copies/mL，部分應答為未達完全應答標準但HBV DNA定量下降≥2個對數(shù)級，無應答為未達上述標準。③血清免疫學應答:完全應答為HBeAg/HBeAb血清轉(zhuǎn)換，部分應答為HBeAg未轉(zhuǎn)陰或轉(zhuǎn)陰但未出現(xiàn)HBeAb，未達上述標準為無應答。綜合療效評價:完全應答為療程結(jié)束時，生化學、病毒學和血清免疫學指標均達到完全應答者;部分應答為療程結(jié)束時，取得生化學完全應答、病毒學指標定量下降≥2個對數(shù)級但未發(fā)生HBeAg血清轉(zhuǎn)換;無應答為未達到以上標準。

1.2.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSSl7.0統(tǒng)計軟件。各組數(shù)據(jù)采用M(四分位間距Q)表示，多組比較采用H檢驗(Kruskal-Wallis H)，多個獨立樣本兩兩比較采用Nemenyi法檢驗。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 替比夫定治療48周后總體應答情況 患者均有不同程度應答，其中完全應答15例(25.86%)、部分應答43例(74.14%)。輕度組完全應答1例(7.10%)、部分應答 13 例(92.86%)，中度組分別為3 例(8.33%)、21 例(87.5%)，重度組分別為11例(55.00%)、7 例(45.00%)。三組之間比較，P ＜0.05。

2.2 替比夫定治療后各組血清細胞因子水平變化與同組治療前比較，重度組治療12、24、48周血清IFN-γ 水平逐漸升高(P 均 ＜0.05)，治療24、48周血清IL-4、IL-10水平逐漸下降(P均＜0.05);輕、中度組各時點 IFN-γ、IL-4和 IL-10比較，P 均 ＞0.05。見表1。完全應答者治療12周后血清IFN-γ水平逐漸升高(P＜0.05)，治療24周后血清IL-4和IL-10水平逐漸下降(P均＜0.05);部分應答者治療后各時點血清 IFN-γ、IL-4和 IL-10比較，P 均 ＞0.05。見表2。

表1 治療前后各組血清IFN-γ、IL-4和IL-10水平變化［pg/mL，M(Q1，Q3)］

表2 慢性乙型肝炎不同應答患者血清IFN-γ、IL-4和 IL-10水平變化［pg/mL，M(Q1，Q3)］

3 討論

慢性乙型肝炎是一種世界范圍的高發(fā)性、慢性傳染病，病程長，不易根治［3］。我國的慢性乙型肝炎病情嚴峻，嚴重危害人民的身體健康，抗病毒治療尤為重要。替比夫定是一種新型的左旋核苷類似物，抗病毒作用強，能有效抑制HBV復制，起效快，不良反應小，臨床耐藥率低［4］。本研究結(jié)果顯示，患者經(jīng)替比夫定治療均取得不同程度應答，其中完全應答率為25.86%，部分應答率為74.14%;重度組完全應答率為55.00%，部分應答率為45.00%。結(jié)果表明，替比夫定具有快速、強效抑制HBV復制及較好的HBeAg血清學轉(zhuǎn)換作用，與季尚瑋等的研究結(jié)果一致［5］。另外，本研究還顯示，肝功能損傷重度患者抗病毒應答率高，考慮與重度肝損傷患者免疫系統(tǒng)被激活，免疫應答增強所致，更進一步支持HBV感染人體后引起肝臟病變及抗病毒治療效果與人體的免疫狀態(tài)有關(guān)。

目前研究認為，慢性乙型肝炎是一種免疫介導的疾病，細胞因子在其發(fā)病過程中的作用日益受到重視。Th細胞是機體內(nèi)一類重要的免疫調(diào)節(jié)細胞，根據(jù)細胞因子分泌模式的差異可分為Th1、Th2兩類［6］。Th1 細胞主要分泌 IFN-γ、IL-2、IL-12、TNF-α，介導細胞免疫應答，對細胞毒性T細胞的功能有輔佐作用［7］;Th1細胞有利于B淋巴細胞產(chǎn)生有調(diào)理作用的抗體(如IgG、IgA)和與補體相結(jié)合的抗體(如IgM、IgG)，促進巨噬細胞的活化，引起T淋巴細胞介導的細胞毒作用和細胞免疫，同時加重肝損傷［8］;另外，Th1型細胞在抗細胞內(nèi)微生物感染方面發(fā)揮重要作用。Th2細胞主要分泌IL-4、IL-6、IL-10等細胞因子，主要調(diào)節(jié)體液免疫反應，在抵抗細胞外致病因子方面發(fā)揮作用［9］。IFN-γ是Th1細胞主要分泌的一種細胞因子，可以抑制病毒復制，并可增加Ⅰ類主要組織相容性抗原分子的表達，以促進細胞毒性T淋巴細胞(CTL)介導的病毒感染細胞的殺傷，增強免疫應答，促進 HBV 清除［10］。IL-4、IL-10主要由Th2細胞產(chǎn)生，其中IL-10是一種強有力的免疫和炎癥抑制因子，能抑制自然殺傷細胞因子的產(chǎn)生，降低細胞免疫功能及T淋巴細胞的功能，減弱機體的抗病毒免疫，能介導體液免疫使機體不能有效清除受病毒感染的肝細胞，造成感染的慢性化。有文獻報道，Th1/Th2的平衡在HBV感染人體后病情發(fā)展中起決定作用［11］。

有學者認為，抗病毒藥物除直接抗HBV外，通常還通過影響細胞因子變化來達到調(diào)節(jié)免疫的作用［12］。已有動物實驗研究證實，替比夫定可提高Th1細胞因子的產(chǎn)生，抑制Th2細胞因子，提示替比夫定具有免疫調(diào)節(jié)作用［13，14］。本研究通過應用替比夫定對HBeAg陽性慢性乙型肝炎患者進行干預治療，檢測治療后不同時點Th1/Th2細胞因子水平，分析應答情況與細胞因子的關(guān)聯(lián)性，并觀察不同肝功能損傷程度替比夫定治療后細胞因子的變化規(guī)律，試圖從免疫學方面得出預測抗病毒治療療效的有價值指標。

本文研究結(jié)果顯示，肝功能損傷重度者替比夫定抗病毒治療后Th1細胞因子IFN-γ水平顯著升高，較治療前比較差異有統(tǒng)計學意義，提示細胞免疫功能激活，能有效清除體內(nèi)的HBV;而輕、中度損傷者IFN-γ水平治療前后無明顯變化，考慮與患者的細胞免疫功能低下，不能有效清除體內(nèi) HBV，使HBV持續(xù)感染，形成機體對HBV的免疫耐受。與之相對應，肝功能損傷重度者抗病毒治療后有更高的完全應答率，提示IFN-γ與抗病毒治療應答狀況有相關(guān)性;抗病毒治療可促進Th1細胞因子分泌，特別是IFN-γ的分泌，從而調(diào)動機體對HBV的細胞免疫，有利于病毒的清除［15］。另外，經(jīng)替比夫定治療后，肝功能損傷重度者血清IL-4、IL-10水平較治療前明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義;而輕、中度損傷者治療后血清IL-4、IL-10水平較治療前均無明顯變化，提示IL-4、IL-10與抗病毒治療應答亦有相關(guān)性，完全應答率高者這兩種細胞因子的水平降低更明顯。上述結(jié)果表明，替比夫定有提升慢性乙型肝炎患者血清Th1細胞因子水平、降低Th2細胞因子水平的作用，與王煜等的研究結(jié)果一致［16］。

綜上所述，替比夫定在發(fā)揮抗HBV感染的同時，還能從免疫學方面通過調(diào)節(jié)細胞因子水平發(fā)揮清除HBV的作用。因此，早期測定血清IFN-γ、IL-4、IL-10等細胞因子水平，可預測抗病毒治療的療效，并根據(jù)患者免疫狀況選擇合適的時機對機體免疫應答進行干預，盡可能在短的時間內(nèi)實現(xiàn)較高的HBeAg血清轉(zhuǎn)換率與持久應答。

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