中低度近視患者LASIK術后散光矯正效果與視覺質量的關系

王樹林，劉 平，王 新，孫新霞，成立國

(鄭州人民醫院，鄭州450003)

近年來，準分子激光角膜屈光手術(簡稱準分子手術)后部分患者出現的視覺質量下降成為較棘手的問題［1］。有研究表明，散光可能與視覺質量有關［2］;如散光未及時、徹底矯正，將對視覺質量和生活質量產生顯著影響。因此，對準分子手術后散光的矯正效果與視覺質量關系的研究，有可能揭示術后視覺質量下降的原因。在評價散光矯正效果方面，2006年美國國家標準學會推薦使用標準矢量分析法(簡稱矢量法)評價散光的矯正效果［3］。在視覺質量研究方面，對比敏感度函數(CSF)為外界物體在視網膜上成像質量的主觀反映［4］，能更準確、更全面地評估視功能。本研究擬利用矢量法評價準分子激光原位角膜磨鑲術(LASIK)對散光的矯正效果，并探討其與明視無眩光下CSF變化的關系，以期為提高散光的矯正效果進而改善準分子手術后的視覺質量提供依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2010年6月～2012年9月在鄭州人民醫院行LASIK矯正近視合并散光的206眼，患者年齡 21～35歲，近視屈光度 －1.00～－6.00 D;屈光狀態在手術前近2 a內基本穩定，術前2周內未配戴軟性角膜接觸鏡，4周內未配戴硬性角膜接觸鏡;無眼部手術史或外傷史，無影響屈光狀態的其他眼部疾病和系統性疾病。將患者按散光程度分為中低度散光(－0.75～ －2.25 D)組104眼和高度散光 (－2.50～－4.00 D)組102眼，

1.2 方法

1.2.1 手術及隨訪 采用鷹視世紀波準分子激光系統(德國Wavelight公司)及Moria M2微型角膜刀(法國Moria公司)進行LASIK治療，角膜瓣蒂部均位于上方90°。所選擇對象的切削光學區直徑均為6.5 mm，散光的目標屈光度為0。手術均由同一臨床經驗豐富的角膜屈光手術專業醫師進行，術后常規用藥，至少隨訪3個月。

1.2.2 散光測量及矯正效果評價 手術前后的散光值采用非散瞳下自動驗光儀(RM8800日本Topcon公司)的檢測結果［5］，所選對象術前自動驗光儀的散光結果與主覺驗光散光的屈光度差值≤0.25 D，軸向差值≤5°，每眼測3次取平均值，設頂點距為12 mm。采用矢量法評價散光矯正效果［3］，評價指標包括預期散光矯正量(IRC)、手術引起的散光矯正量(SIRC)、散光大小的誤差(EM)、散光角度的誤差(EA)、矢量誤差(EV)、誤差率(ER)、矯正率(CR)。

1.2.3 視覺質量評價法 采用CSV-I000E型(美國Vector Vision公司)對比敏感度測試儀，有4種空間頻率(單位為cpd)，分別為3(低頻段)、6(中頻段)、12(中頻段)、18 cpd(高頻段)。在最佳矯正視力下，按要求分別檢查在明視無眩光、暗視無眩光、明視眩光、暗視眩光4種狀態下的對比敏感度。因散光的檢測環境為非暗視和無眩光，所以只有明視無眩光下的CSF與散光的檢測結果具有可比性，本研究只將明視無眩光下的記錄結果轉換為CSF值并進行統計分析。

1.2.4 統計學方法 采用SPSS19.0統計軟件。手術前及術后3個月之間的數據比較采用配對t檢驗，相關性采用Pearson相關分析，術后3個月組間比較采用Wilcoxon符號秩和檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后兩組散光矯治效果比較 見表1。

2.2 兩組明視無眩光下CSF變化 見表2。

表1 術后3個月兩組散光矢量法分析結果(ˉx±s)

表2 術前和術后3個月中低度散光組和高度散光組明視無眩光下的CSF(ˉx±s)

2.3 術后散光矯治效果與視覺質量的關系 術后3個月，明視無眩光情況下，高度散光組的|EV|與18 cpd的CSF下降呈正相關(r=0.629，P ＜0.01);其余相關無統計學意義。

3 討論

隨著準分子激光角膜屈光手術的廣泛應用，臨床上發現某些患者在術前檢查詳細，手術適應證和禁忌證把握嚴格，且手術過程順利的情況下，術后裸眼視力即使≥1.0，仍會有視物模糊、眩光、光暈、夜間視力下降和對比敏感度下降等視覺質量問題。本研究在控制了各種影響對比敏感度檢測精確性的因素后，結果顯示術后3個月明視無眩光情況下，高度散光組各空間頻率的CSF低于術前(P均＜0.01)，中低度散光組12、18 cpd的CSF低于術前(P均＜0.05)，高度散光組 3、6、12 cpd 的 CSF 分別低于術后中低度散光組(P均＜0.05)。

術后視覺質量下降可能與高階波陣面像差有關，從而出現了針對波陣面像差而設計的波陣面像差引導的準分子手術［6］。然而循證醫學研究［7］結果顯示，尚無證據表明波陣面像差引導的手術效果優于未使用波陣面像差引導者。而有研究表明，角膜地形圖引導［8］或虹膜識別［9］聯合波陣面像差引導的準分子手術，其術后效果優于單純波陣面像差引導的手術。其原因可能是角膜地形圖引導或虹膜識別實現了對散光的精確矯正，從而改善了術后效果。值得注意的是，散光是既有大小又有方向的矢量，而這一特征卻常被臨床醫生所忽略，因此，以往對散光與視覺質量之間關系的研究并不完善［10］。2006年，美國國家標準學會論證并推薦使用矢量法評價準分子手術對散光的矯正效果［3］。此法對散光的評價更系統、更完善，也使得更科學地評價散光矯正效果與視覺質量之間關系的研究成為可能。本研究結果顯示，術后3個月明視無眩光情況下，中低度散光組的|EV|小于高度散光組(P＜0.05)，高度散光組的|EV|與18 cpd的CSF下降呈正相關(r=0.629，P ＜0.01)，而在標準矢量分析中|EV|恰可評價散光誤差的視力效果［11］，其概念上與屈光力矢量［12］的模糊強度相似。上述研究結果的原因可能是因為角膜散光的兩主子午線存在的非正交非對稱性的情況。Alpins等［13］為此設計了一種計算角膜地形圖散光的新方法，對存在非正交非對稱性的角膜散光進行矢量計算，發現其結果更符合主覺驗光所得的散光值。然而LASIK對散光的矯正是以正交對稱的方式進行切削，雖然術后等效球鏡接近0的屈光狀態可使裸眼視力達到1.0或以上，但仍可能會有散光的存在，而且這種散光大多為不規則散光。因此，就會出現術后自動驗光儀可檢測出散光，但通過主覺驗光無法矯正的現象，從而引起對比敏感度的下降，散光度數較高時這種情況可能越明顯。

此外，本研究結果中高度散光組的EM為－0.25±0.32，中低度散光組的 EM 為 －0.11 ±0.27，均為負值，即存在散光過矯的情況。而如果散光過矯，不僅屈光度會發生過矯，其軸向也會產生變化，患者可能較難適應新的散光或出現不規則散光，從而引起視覺質量下降等癥狀。因此，從減少CSF下降的角度講，對散光的矯正應盡量精確且不宜過矯。

綜上所述，LASIK術后3個月時，中低度近視合并高度散光患者可出現明視無眩光下CSF下降，其中高頻段CSF下降的原因可能與散光矯正的EV有關。

［1］Ondategui JC，Vilaseca M，Arjona M，et al.Optical quality after myopic photorefractive keratectomy and laser in situ keratomileusis:comparison using a double-pass system［J］.J Cataract Refract Surg，2012，38(1):16-27.

［2］Wolffsohn JS，Bhogal G，Shah S.Effect of uncorrected astigmatism on vision［J］.J Cataract Refract Surg，2011，37(3):454-460.

［3］Eydelman MB，Drum B，Holladay J，et al.Standardized analyses of correction of astigmatism by laser systems that reshape the cornea［J］.J Refract Surg，2006，22(1):81-95.

［4］瞿佳，呂帆，毛欣杰，等.視覺矯正質量評價研究［J］.中華眼科雜志，2003，39(6):325-327.

［5］Qian YS，Huang J，Liu R，et al.Influence of internal optical astigmatism on the correction of myopic astigmatism by LASIK［J］.J Refract Surg，2011，27(12):863-868.

［6］Kim A，Chuck RS.Wavefront-guided customized corneal ablation［J］.Curr Opin Ophthalmol，2008，19(4):314-320.

［7］Fares U，Suleman H，Al-Aqaba MA，et al.Efficacy，predictability，and safety of wavefront-guided refractive laser treatment:metaanalysis［J］.J Cataract Refract Surg，2011，37(8):1465-1475.

［8］Alpins N，Stamatelatos G.Clinical outcomes of laser in situ keratomileusis using combined topography and refractive wavefront treatments for myopic astigmatism［J］.J Cataract Refract Surg，2008，34(8):1250-1259.

［9］Wu F，Yang Y，Dougherty PJ.Contralateral comparison of wavefront-guided LASIK surgery with iris recognition versus without iris recognition using the MEL80 Excimer laser system［J］.Clin Exp Optom，2009，92(3):320-327.

［10］Lee YC，Hu FR，Wang IJ.Quality of vision after laser in situ keratomileusis:influence of dioptric correction and pupil size on visual function［J］.J Cataract Refract Surg，2003，29(4):769-777.

［11］Ho JD，Tsai CY，Liou SW.Accuracy of corneal astigmatism estimation by neglecting the posterior corneal surface measurement［J］.Am J Ophthalmol，2009，147(5):788-795，781-782.

［12］Thibos LN，Horner D.Power vector analysis of the optical outcome of refractive surgery［J］.JCataract Refract Surg，2001，27(1):80-85.

［13］Alpins N，Ong JK，Stamatelatos G.New method of quantifying corneal topographic astigmatism that corresponds with manifest refractive cylinder［J］.J Cataract Refract Surg，2012，38(11):1978-1988.