多功能脛骨帶鎖髓內釘治療脛骨近端關節外骨折療效觀察

熊 超，姜文學

(1天津醫科大學第四中心臨床學院，天津300140;2天津市第一中心醫院)

脛骨近端骨折通常由高能暴力所致，經常伴有軟組織損傷，一直是困擾臨床治療的難題。髓內釘是一種微創治療方法，可最大限度地減少術后并發癥。文獻報道，普通髓內釘治療脛骨近端骨折失敗率高［1］。為了提高治療成功率，減少并發癥，一些針對脛骨近端骨折的髓內釘設計和固定技術已經得到發展。2008年12月～2012年6月，我們采用多功能脛骨帶鎖髓內釘(TINMI)治療脛骨近端關節外骨折。現報告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 采用TINMI治療脛骨近端關節外骨折21例，男14例，女7例;年齡22～56歲，平均39．6歲;左側13例，右側8例;交通傷16例，高處墜落傷3例，其他2例。骨折線距脛骨平臺2～8 cm。按AO/OTA分型:41A1型6例，41A2型5例，41A3型10例。其中1例為GustiloⅠ型開放性損傷，2例合并有其他部位骨折。受傷至手術時間1～14 d，平均 3．5 d。

1．2 方法

1．2．1 手術方法 患者均連續硬膜外麻醉，仰臥，患肢上氣囊止血帶。用腘窩支架將患肢保持屈曲90°以上。手術進行時旁邊放置C臂X線機，以觀察膝蓋至踝關節。閉合復位骨折，復位需要恢復骨的對線、長度和糾正旋轉，用尖的經皮復位鉗或牽引器進行固定。如骨折向前成角難以復位，則可使用髕骨部分向外側半脫位的髕骨內側入路，在膝關節15°～20°半屈曲位安裝髓內釘，或應用單皮質鋼板經皮置于骨折前內側或者中后部固定骨折。如骨折存在難以復位的冠狀面成角，可安裝阻擋釘協助穿釘時骨折復位。在靠近關節前緣脛骨外側髁間棘正前方建立開口，前后位透視的髓內釘入口點在髓腔縱軸通向外側髁間嵴處，側位透視的入口點在脛骨平臺的前緣與髓腔的縱軸線交點。是否經皮加用空心釘固定移位的骨塊及是否擴髓，則根據骨折的類型及軟組織的條件來決定。沿髓腔縱軸平行于脛骨前方皮質骨插入髓內釘，遠端鎖釘及近端鎖釘可使用定位裝置在透視下安裝。注意安裝兩個最近端鎖釘時要防止損傷這一區域的神經或血管。

1．2．2 術后處理 閉合性骨折術后不應用抗生素，給予抬高患肢消腫等治療。24 h后可進行主動股四頭肌、腓腸肌等下肢肌肉的等長收縮鍛煉。術后3 d開始采用膝關節運動儀對患膝進行CPM鍛煉。術后3周開始部分扶雙拐負重，初始重量約10 kg，負重逐漸增加，待骨折完全愈合才可完全負重。

1．2．3 觀察指標 采用 Johner-Wruh評分標準［2］評定療效，見表1。

表1 Johner-Wruh骨折療效評定標準

2 結果

患者手術時間60～120 min，平均80 min;失血量50～200 mL，平均100 mL。術后隨訪11～24個月，平均17．5個月;骨折均愈合，愈合時間11～16周，平均13周。其中18例對線良好，1例有＞5°外翻成角，2例有＞5°向前成角。完全負重時間11～18周，平均16．2周。膝關節活動范圍為100°～120°，均無感染、斷釘、固定失效等并發癥。按照Johner-Wruhs評分，療效為優13例，良5例，中3，差0例，優良率85．7%。

典型病例:患者男，52歲，左脛骨近端骨折并腓骨頸骨折，AO分型為41A3型，采用TINMI治療。TINMI治療脛骨近端骨折術前及術后X片見圖1。TINMI近端鎖釘設計見圖2。

圖1 TINMI治療脛骨近端骨折術前及術后X線片

3 討論

圖2 TINMI近端鎖釘設計

脛骨近端骨折臨床治療難度高，傳統的外側支撐鋼板固定由于固定強度不夠，易導致內翻畸形;雙鋼板固定雖然使固定穩定性增強，但也增加了軟組織感染等并發癥的發生率［3］。外固定技術可以降低軟組織的損傷，但骨折畸形愈合、釘道感染、膝關節功能不良等并發癥亦有報道［4］。髓內釘可最大限度地減少手術對骨折和軟組織的損傷［5］，從而減少術后并發癥的發生。但是，應用普通交鎖髓內釘近端鎖1～2枚鎖釘治療脛骨近端骨折，穩定性差，且骨折延遲愈合、不愈合及成角畸形等并發癥發生率較高［1］。同時，交鎖髓內釘治療脛骨近端骨折的初期對位不良率較高，通常包括向前成角和外翻成角及骨折遠端的向后移位［6］。隨著對于髓內釘治療脛骨近端骨折并發癥認識的增加，改進的髓內釘設計以及手術操作技術可以幫助減少上述并發癥的發生［6，7］。

本研究采用TINMI治療脛骨近端骨折。TINMI的設計特點是增加近端鎖釘的數量和方向，以增加內固定物和骨折塊之間的穩定性［8］。TINMI在近端6．0 cm內有4個鎖釘孔，距近端1．8 cm和2．4 cm處，有兩個斜向相互90°交叉的鎖釘孔，鎖釘從前外、前內通過鎖定孔，水平穿向后內、后外，鎖釘為松質骨螺釘，增強了脛骨近端松質骨的支撐性，鎖釘孔內帶有螺紋可使鎖釘與主釘交鎖形成角穩定結構(圖2)。在生物力學研究上，Laflamme等［8］發現，與2枚橫向鎖釘比較，增加2枚近端斜向鎖釘可明顯加強結構的穩定性，在內外翻和屈伸上增加的斜向鎖釘增強了大約50%的穩定性。已經證明，角穩定鎖定髓內釘能夠增加結構的穩定和減少骨折塊的移動［9］。Gueorguiev等［10］利用 10 對新鮮冷凍脛骨制備髓內釘固定干骺端骨折模型，進行生物力學實驗，結果證明，角穩定鎖釘與傳統鎖釘相比具有更高的結構穩定性。Lenz等［11］利用直徑10 mm髓內釘分別應用角穩定鎖釘及傳統鎖釘固定脛骨遠端骨折，進行軸向循環加壓測試，結果顯示，應用角穩定鎖釘螺釘系統比傳統的鎖定螺釘系統具有更高的剛度值，認為使用角穩定的鎖釘螺釘可以使鎖釘的疲勞壽命得到延長。

脛骨近端骨折患者應用髓內釘治療時，恰當的進釘點至關重要。傳統的進釘點位于脛骨平臺的正中線，脛骨平臺前緣以遠的位置。但是，一些學者提出了更近側的和偏向外側的進釘點，從而改進了髓內釘的安裝，避免了關節內結構的醫源性損傷。對于大多數患者來說，最佳的進釘點是靠近關節前緣脛骨外側髁間棘正前方［12］。因為存在個體解剖變異，可獲得對側未受傷的脛骨近端X線片以幫助識別與脛骨軸共線的近端入釘點。入釘方向要與脛骨髓腔縱軸相同，并且平行于脛骨前方皮質骨。

單純安裝髓內釘不能使脛骨近端骨折復位，在擴髓、插釘、安裝鎖釘的過程中必須要求完成和保持骨折的復位。Forman等［13］建議，在應用髓內釘固定脛骨骨折時，應用尖的經皮復位鉗臨時固定骨折。牽引器可以幫助脛骨干骺端骨折復位，并且在髓內釘操作過程中可維持骨折復位。牽引針在脛骨近端和遠端部分平行于關節面置入，要求不能干擾髓內釘和鎖釘的安裝。牽引器可以保持骨折復位的長度和對線，維持髓內釘安裝過程中的穩定性。此外，牽引針也可以起到阻擋釘的功能，以幫助髓內釘的正確插入。外固定支架也可以遵循同樣的原則來充當牽引器的作用［7］。

一些學者主張，在治療脛骨近端骨折時，應用單皮質鋼板固定可以在髓內釘固定之前保持骨折的復位［14］。這種方法是應用一個短的(例如4孔或6孔)的1/3管狀或小片鋼板事先置于骨折前內側或中后部，橫跨骨折的近端和遠端部分，用至少2個單皮質螺釘固定。可以通過做2個小切口經皮置入鋼板，從而減少軟組織剝離。該鋼板可以在髓內釘固定骨折后取出，也可以作為一個額外的輔助固定而被保留，以防止骨折再次發生畸形［15］。

阻擋釘，通常稱為 Poller釘，由 Krettek等［16］在1999年推廣。Poller釘可以減少干骺端髓腔的寬度，迫使髓內釘在髓腔內中心化。Poller釘在髓內釘擴髓及插入前放置，通過螺釘的位置在矢狀面和冠狀面控制入釘后骨折的對位。對于一些術前存在內外翻成角畸形的骨折，可安裝矢狀位的Poller釘;而對于前后位成角的骨折，可以安裝冠狀位的Poller釘，以協助達到插釘后骨折復位，并維持固定后的穩定性。

在膝關節屈曲狀態下安裝髓內釘可以獲得一個恰當的入釘點和入釘角度。但是，隨著膝關節的屈曲，由伸肌裝置引起的牽拉力量可以使骨折近端向前成角移位。為了盡量減少這種畸形，有時可在膝關節半伸位安裝髓內釘［6，17，18］。我們使用髕骨部分向外側半脫位的髕骨內側入路，在膝關節15°～20°半屈曲位安裝髓內釘，治療骨折近端向前成角難以直接復位的脛骨近端骨折。半屈曲位的入釘方式，會更容易獲得術中透視圖像。

TINMI尾端的Herzog彎距離釘尾末端8．0 cm，在實際手術操作過程中，插釘后Herzog彎經常位于脛骨近端骨折部位或骨折遠端，常常導致插釘后骨折遠端向后移位。我們認為，可將TINMI尾部的Herzog彎設計到更靠近主釘的尾端以避免這種情況發生。

本研究應用TINMI治療脛骨近端骨折，骨折均愈合，無延遲愈合病例，骨折對位不良率低，患肢術后功能恢復優良率高，均無感染、斷釘、固定失效等并發癥。本組病例中，脛骨近端骨折線距脛骨平臺最近為2 cm，最遠為8 cm，應用TINMI結合一些改進的手術方法對位置較高的脛骨近端骨折能達到滿意的復位及有效固定，術后可早期進行功能鍛煉。

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