經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術后前臂缺血性肌攣縮1例

王延鶴，張逸飛，牛敬才，江 渟，龔 立，周業(yè)金

(1安徽醫(yī)科大學研究生學院，合肥230032;2合肥市第一人民醫(yī)院)

患者女，58歲。因反復胸悶胸痛10 d，于2012年7月4日入院，2012年7月9日在局麻下行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)術。常規(guī)消毒、鋪巾、1%利多卡因局部浸潤麻醉。以Seldinger法穿刺右側橈動脈，穿刺失敗后改為穿刺右側尺動脈，置入6F動脈鞘，經(jīng)鞘分別以5 F雙向共用造影導管行左、右冠狀動脈造影，結果顯示LM無明顯狹窄，LAD無明顯狹窄，LCXm-d 70% ～95%狹窄，TIMI 3級，RCAm 30%狹窄，TIMI 3級。予普通肝素6 000 U鞘管注射，6 F EBU 3.5 GC 至左冠開口處，0.014 cm ×190 cm Runthough GW 至 LCX遠端，2.0 mm ×15 mm Baloom由近至遠，10～12 atm ×6 s依次擴張，2.75 mm×24 mm stent至LCX近端狹窄處，連接前一支架，16 atm×6 s擴張，兩支架間16 atm×6 s擴張，支架內(nèi)無殘余狹窄，TIMI 3級。手術結束，消毒拔管，加壓包扎。術后穿刺點滲血較多，穿刺點上方出現(xiàn)血腫，予右腕部繃帶加壓包扎、甘露醇脫水對癥處理，術后4 h前臂皮下淤血腫脹明顯，手部腫脹伴疼痛感，術后10 h出現(xiàn)右手指活動受限，后逐漸加重并伴有患手疼痛感，最終患側手出現(xiàn)典型的爪形手畸形(圖1)。專科檢查見右手掌橫弓消失，縱弓破壞，掌指關節(jié)屈曲，掌心突出，近側指間關節(jié)屈曲，拇指內(nèi)收、屈曲;右腕關節(jié)背伸及屈曲功能受限;右前臂肌肉略萎縮，右前臂旋轉功能障礙，由中立位可旋前約20°，旋后約5°。2012年8月21日雙側前臂MRI檢查見:右前臂腫脹，肌肉軟組織內(nèi)可見大片狀T1稍低、T2稍高異常信號，抑脂像呈廣泛高信號影，肌間隙模糊不清，皮下脂肪層腫脹。右前臂尺、橈骨骨質(zhì)信號未見異常。左前臂肌肉組織形態(tài)正常，肌間隙信號清晰，皮下脂肪層未見異常信號。2012年9月21日肌電圖/誘發(fā)電位報告示:MCV:右正中神經(jīng)波幅降低95%，MCV減慢54.5%，右尺神經(jīng)波幅較對側略低?；颊哂?012年9月19日在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下行右前臂神經(jīng)松解術+肌腱松解術。取前臂掌側S形切口，長約25 cm。按由遠側至近側、由淺層至深層的順序探查，見前臂掌側淺層各肌粘連，肌腹輕微變性，但活力尚可。于尺側腕管近端約3 cm處見尺神經(jīng)被卡壓在變性的尺側腕屈肌橈側和指淺屈肌之間，局部變細，神經(jīng)束表面淡黃色變性，長約2 cm，向近側進入指深屈肌表面，予以鈍性分離粘的尺側腕屈肌、指淺屈肌，解剖出前臂尺神經(jīng)全段。于腕管近端約4 cm處見正中神經(jīng)被卡壓在變性的掌長肌和橈側腕屈肌之間，局部變細，神經(jīng)束表面淡黃色變性，長約2.5 cm，向近側進入指淺屈肌與指深屈肌之間，最終進入指深屈肌深面，予以鈍性分離粘的掌長肌、橈側腕屈肌，解剖出前臂橈神經(jīng)全段(圖2)?；贾粍由焱?、伸指運動同時松解粘連的指深屈肌直至右腕及右手各指被動活動達正常。術中探查未見尺動脈及橈動脈栓塞。術后患者可主動伸腕，右手拇指可輕度外展，其余各指近側指間關節(jié)可伸直，中節(jié)指間關節(jié)輕微屈曲畸形，右手疼痛感較前明顯緩解。

討論:骨筋膜室綜合征常是缺血性肌攣縮的早期表現(xiàn)，前臂的骨筋膜室綜合征較常見，骨折創(chuàng)傷為前臂骨筋膜室綜合征較常見的病因。導致骨筋膜室綜合征的原因很多，以往常認為與使用繃帶、石膏或夾板外固定有關，后經(jīng)證實外在壓力并不是惟一的原因［1］，肢體和血管損傷后組織缺血是筋膜室內(nèi)組織壓升高的主要原因。組織缺血后出現(xiàn)血液循環(huán)障礙、血流動力學改變、微循環(huán)功能受損、缺血再灌注損傷，這些過程周而復始，最終發(fā)生肌肉進行性壞死［2］。穿刺點滲血和前臂腫脹為經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術較常見的并發(fā)癥，但是導致前臂骨筋膜室綜合征并最終發(fā)展為缺血性肌攣縮卻十分罕見。究其原因主要有兩點:第一，介入治療時橈動脈穿刺失敗，后改為尺動脈穿刺，前臂兩支主要動脈受損，加重了前臂組織的缺血;第二，術后發(fā)現(xiàn)前臂腫脹，未及時診斷骨筋膜室綜合征，延誤了切開減壓的最佳時機。缺血性肌攣縮會對受累肢體的運動和感覺功能造成毀滅性的破壞，而早期診斷和及時有效地切開減壓治療是預防缺血性肌攣縮發(fā)生的關鍵。因此，外科醫(yī)師首先要對能導致骨筋膜室綜合征的病因學因素有廣泛的認識，并深入的了解解剖學知識，這密切關系到診斷及治療。其次，必須在缺血癥狀出現(xiàn)的前4 h內(nèi)行手術干預，否則將發(fā)生不可逆性肌肉壞死，幾天后將發(fā)生Volkmann缺血性肌攣縮。臨床上建議［1］，當患者可能或已經(jīng)出現(xiàn)骨筋膜室綜合征的臨床表現(xiàn)(“5P”征)時就應該切開減壓，原則上考慮寧早勿晚，所以應當放寬切開減壓術的指征［3］。

圖1 患側手出現(xiàn)典型的爪形手畸形

圖2 右前臂神經(jīng)松解術+肌腱松解術

［1］Pettitt DA，McArthur P.Clinical review:Volmann's ischaemic contracture［J］.Eur J Trauma Emerg Surg，2012，38(2):129-137.

［2］張咸中.前臂缺血性肌攣縮［J］.中華手外科雜志，1999，15(1):63-64.

［3］Klaus J.Burkhart，Lars P，et al.Acute compartment syndrome of the upper extremity［J］.Eur J Trauma Emerg Surg，2007，33(6):584-588.