舒芬太尼復合頸叢阻滯液在甲狀腺手術中的應用

林梓霞，吳 萍，張 舟，黃小萌，馬楚洲

(汕頭市中心醫院，廣東汕頭515031)

甲狀腺手術應用頸叢神經阻滯麻醉，具有費用少、患者清醒能配合發聲、避免神經損傷、降低手術風險、術后無插管所致咽喉疼痛等優勢［1］。但是，由于患者精神緊張、體位后仰不適、麻醉阻滯不全和手術牽拉刺激等原因，常引起血壓升高、心率(HR)增快等不良反應，對合并心腦血管疾病患者存在潛在危險性，通常需輔助使用麻醉性鎮痛藥來降低其心血管反應及焦慮心情。舒芬太尼是芬太尼N-4位取代的衍生物，屬于人工合成的阿片類藥物，鎮痛效價高，維持時間長，血流動力學穩定且呼吸抑制少。本試驗采用小劑量舒芬太尼復合低濃度局麻藥進行頸叢阻滯，在甲狀腺手術中獲得了滿意的麻醉效果，明顯減輕了應激反射與心血管反應，不失為一種安全、有效的麻醉方法。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2011年1～12月于汕頭市中心醫院擇期行甲狀腺手術患者60例，其中男9例，女51例，年齡19～55歲，體質量48～70 kg，ASAⅠ～Ⅱ級，無心血管與呼吸系統疾病，無阿片類藥物過敏史，排除術前B超提示腫瘤大小＞5 cm、雙側甲狀腺手術、甲亢、情緒激動者。隨機分為A、B、C 3組，每組20例。A組:0.8%利多卡因+0.4%羅哌卡因+0.2μg/kg舒芬太尼，生理鹽水稀釋至20 mL;B組:0.8%利多卡因+0.4%羅哌卡因，生理鹽水稀釋至20 mL，局麻藥混合液不加舒芬太尼，于阻滯后切皮前靜脈給予舒芬太尼0.2μg/kg;C組:0.8%利多卡因+0.4%羅哌卡因，生理鹽水稀釋至20 mL，局麻藥混合液及手術開始前均不加舒芬太尼。3組均不加腎上腺素。3組性別、年齡、體質量、ASA評分差異無統計學意義。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 術前30 min常規肌注苯巴比妥0.1 g、東莨菪堿0.3 mg。3組都由經驗豐富的麻醉醫師專人操作，采用患側C4一點法阻滯，穿刺針觸及C4橫突回抽無血無腦脊液后注射頸叢阻滯液8 mL，然后退針至皮下，突破淺筋膜，沿胸鎖乳突肌后緣上中下呈扇形雙側淺叢分別給藥6 mL。阻滯后常規面罩吸氧。

1.2.2 觀察指標 分別記錄3組阻滯前、阻滯后5 min、切皮時、切皮后5 min、剝離腫物時、剝離腫物后5 min、縫皮結束時各時間點的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、HR和血氧飽和度(SpO2)。應用VAS評分法判斷麻醉滿意度，分為Ⅲ級:Ⅰ級為無痛(0～3分);Ⅱ級為輕度疼痛(4～6分)，能耐受;Ⅲ級為疼痛(7～10分)，不能耐受。同時記錄術中不良反應和處理措施。

1.2.3 統計學方法 采用SPSS13.0統計學軟件，所有數據采用ˉx±s表示，計量資料采用配對t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。P≤0.05為有統計學差異。

2 結果

2.1 一般情況 全組59例阻滯成功，鎮痛完善，無不良體動，手術進行順利。C組1例VAS評分Ⅲ級，術中躁動無法耐受手術，改為氣管內插管全麻，不納入本試驗統計結果。

2.2 3組患者術中生命體征的變化比較 3組阻滯前SBP、DBP、HR和SpO2比較差異無統計學意義(P＞0.05)。與阻滯前相比，阻滯后各時段B、C組的血壓和HR增高，尤以C組增高明顯(P均＜0.05);A組的血壓和HR較阻滯前相對平穩，僅剝離腫物時有所升高(P＜0.05)。與A組相比，阻滯后各時點C組的血壓、HR和B組的HR均增高，尤以C組增高明顯(P＜0.05);與B組比較，C組于剝離腫物時和剝離腫物后5 min血壓和HR增高較明顯，差異有統計學意義(P均＜0.05)。3組SpO2阻滯前后及組間比較差異無統計學意義(P均＞0.05)。見表1。

表1 3組患者術中各時間點生命體征的變化(ˉx±s)

2.3 3組患者麻醉滿意度的評級比較 A組VAS評分Ⅰ級17例，麻醉滿意度85%，高于 B組的70%，但差異無統計學意義(P＞0.05)，兩組麻醉效果滿意，術畢呼之即醒，無不適感，無不愉快記憶;C組7例(36.8%)，與A、B組比較差異有統計學意義(P ＜0.05)。

2.4 3組不良反應及處理情況 術中A組有3例，B組有6例，于剝離腫物時出現輕微疼痛或輕度腳動，予舒芬太尼10μg靜脈追加后好轉。B組有5例需輔用艾司絡爾。C組有4例使用舒芬太尼輔助鎮靜鎮痛，7例分離瘤體時疼痛較明顯需應用小劑量氯胺酮，12例阻滯后血壓高、HR快，應用尼卡地平、艾司絡爾后緩解。A組、C組各有1例，B組有3例出現一過性SpO2下降，予提下頜面罩加壓吸氧后即刻好轉。

3 討論

頸叢神經阻滯用于甲狀腺手術，常發生阻滯后血壓升高和HR增快，嚴重者可引起心律失常，甚至腦血管意外，主要有以下幾方面原因:①藥液直接作用于頸動脈竇，迷走神經阻滯，交感神經活性相對增強，生理減壓反射被抑制;②頸部除頸叢神經外，尚有后4對顱神經支配［2］，單純頸叢阻滯往往效果不佳;③患者在清醒狀態下對手術的恐懼感、極度后仰產生的不適感以及探查甲狀腺上下極時的牽拉反射，均可引起機體強烈的應激反應，導致體內兒茶酚胺釋放，造成血管收縮和心跳加快。故麻醉過程常常需要鎮靜、鎮痛、降壓、降HR，以消除不安情緒及機體應激帶來的損害。

舒芬太尼是μ阿片受體激動劑。μ阿片受體有μ1和μ2兩種亞型，阿片類藥物結合于μ1受體即產生鎮痛效應，結合于μ2受體則產生呼吸抑制效應。舒芬太尼對μ1受體具有更高的選擇性，與μ2受體正好相反，故鎮痛效應強，持續時間長，心血管穩定性高，呼吸抑制較輕［3］。阿片受體既存在于中樞神經系統，也分布于周圍神經末梢。阿片類藥物局部給藥可直接與外周神經纖維上的受體結合，降低痛覺傳入神經末梢的興奮性，抑制動作電位的形成，提高局部痛閾而發揮鎮痛作用［4］。產生這種非中樞性鎮痛效果的藥物劑量往往低于要達到中樞鎮痛所需的藥量。外周阿片受體以μ受體作用最突出，而舒芬太尼的μ受體高選擇性使其在周圍神經阻滯時鎮痛效價更強，是芬太尼的5～7倍［5］。有研究將舒芬太尼結合羅哌卡因行臂叢阻滯，麻醉效果明顯改善［6］。另外，舒芬太尼脂溶性高，易于透過血腦屏障［7］，因此表現出更強的鎮靜作用［3］，使患者進入淺睡眠狀態，強化其鎮痛作用的發揮。

本試驗將舒芬太尼和利耐合劑相結合用于頸叢神經阻滯麻醉，結果顯示:與阻滯前相比，阻滯后各時段A組的血壓和HR相對平穩，B、C組則明顯增高，尤以C組增高明顯;與A組相比，阻滯后各時點C組的血壓、HR和B組的HR均明顯增高，亦以C組增高明顯;麻醉滿意度比較，A組VAS評分Ⅰ級17例(85%)，明顯高于 C組7例(36.8%)，患者無不良記憶;C組有7例需輔用氯胺酮，1例VAS評分Ⅲ級，改行氣管插管全麻。以上表現在分離探查甲狀腺上下極時尤為突出，說明舒芬太尼在頸叢神經阻滯中能夠明顯增強局麻藥的鎮痛作用，緩解患者緊張情緒，降低剝離腫物時的牽拉應激反射和交感活性，從而減少心血管副反應，有效提高手術安全性和舒適感。局部用藥優于全身用藥，這可能與本試驗所使用舒芬太尼劑量較小有關，恰恰印證了產生外周鎮痛所需藥量往往低于達到中樞鎮痛的藥量這一觀點。本組研究未發現嚴重呼吸抑制及其他明顯不良反應，其中A組、C組僅1例，B組有3例出現一過性SpO2下降，考慮原因為舌根后墜，予提下頜面罩加壓吸氧后即刻好轉。這可能與舒芬太尼是μ1受體高選擇性激動劑，與μ2受體結合較弱，呼吸抑制較輕，以及使用劑量少和局麻藥濃度低有關。

綜上所述，小劑量舒芬太尼復合低濃度局麻藥進行頸叢阻滯，既能增強阻滯效果，消除恐懼心理，又能降低牽拉反射，穩定血流動力學，且呼吸抑制等不良反應少，在甲狀腺手術中獲得了較高的麻醉滿意度和舒適感，不失為一種安全、有效的麻醉方法，可為基層醫院的臨床工作開展提供一定依據。

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