經(jīng)腎動脈栓塞術(shù)對常染色體顯性多囊腎病終末期的對癥治療

孟小茜，董偉華，王 智，廖華強(qiáng)，劉士遠(yuǎn)，肖湘生

常染色體顯性多囊腎病 （autosomal dominant polycystic kidney disease，ADPKD）是最常見的遺傳性腎病，在進(jìn)行性腎功能喪失的同時(shí)，可伴有腹痛、腹脹伴餐后加重、呼吸受限、再發(fā)感染、血尿、高血壓等臨床癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。經(jīng)腎動脈栓塞已廣泛用于腎腫瘤的姑息治療、外科手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備［1］、腎動靜脈瘺處理以及急診止血等［2］，但用于ADPKD患者的對癥治療較少，國內(nèi)尚少見報(bào)道。我們對收治的7例ADPKD患者行腎動脈栓塞術(shù)治療并進(jìn)行隨訪，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

2007年12月至2013年3月收治臨床診斷為ADPKD患者7例，男性5例，女性2例，年齡45～57歲，平均52歲，均因終末期腎病而接受血液透析（血透）治療23～57個(gè)月，平均36個(gè)月，因內(nèi)科保守處理癥狀改善不佳而行介入治療。患者均主訴嚴(yán)重腹脹，表現(xiàn)為腹部膨隆，少量進(jìn)食后腹脹加重、食欲下降，其中1例栓塞前因改善腹脹癥狀曾行右側(cè)腎臟切除；均伴有不同程度血尿，其中肉眼血尿5例，其余2例為鏡下血尿+～++。1例患者服用4種降血壓藥物，血壓控制仍不理想，達(dá)150/100mmHg。

1.2 治療方法

采用Seldinger技術(shù)經(jīng)股動脈穿刺插管，5 F豬尾導(dǎo)管行腹主動脈造影，明確腎動脈數(shù)目位置后，以Cobra導(dǎo)管行雙側(cè)腎動脈造影，結(jié)合術(shù)前CT及膀胱鏡等資料選擇一側(cè)腎動脈行栓塞。術(shù)中造影顯示，腎動脈受囊腫牽拉明顯纖細(xì)，腎臟體積明顯變大，實(shí)質(zhì)期內(nèi)見大小不等的類圓形無染色區(qū)域及囊腫壁染色，未見明顯的對比劑外滲或動靜脈瘺等。經(jīng)一側(cè)腎動脈注入PVA （150～350μm或350～560μm）至血流明顯緩慢后，用鋼圈或明膠海綿顆粒阻斷血流（圖1）。

圖1 一側(cè)腎動脈栓塞治療過程

術(shù)前24 h靜脈注射抗生素，維持3 d。術(shù)中和術(shù)后檢測血壓等生命體征，必要時(shí)給以止痛、降溫等對癥處理。術(shù)后當(dāng)日行血透治療。

2 結(jié)果

6例患者均順利完成一側(cè)腎動脈栓塞，1例行雙側(cè)腎動脈栓塞，隨訪10～36個(gè)月。患者腹脹癥狀明顯緩解，進(jìn)食量增加，臍水平腹圍周長從術(shù)前105～123 cm降至90～100 cm。2例患者有肉眼血尿均于第2天消失，但所有患者仍有鏡下血尿。頑固性高血壓患者在栓塞后1周，可通過2種降壓藥控制至130/90mmHg左右，患者術(shù)前、術(shù)后腎素水平均無明顯變化。

術(shù)后7例均出現(xiàn)不同程度發(fā)熱，體溫達(dá)38.5℃，伴有腰部疼痛、酸脹等“栓塞后綜合征”表現(xiàn)，同時(shí)5例伴有惡心、嘔吐，對癥處理后癥狀均在4～7 d后消失。未出現(xiàn)胸痛、胸悶、呼吸困難等肺栓塞的表現(xiàn)以及腎靜脈血栓和惡性高血壓等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

現(xiàn)有的針對多囊腎的對癥治療方法包括經(jīng)皮囊腫抽吸和硬化術(shù)［3-4］、腹腔鏡下囊腫開窗術(shù)［5］、外科減壓術(shù)或者腎切除術(shù)［6］、腎移植和藥物等［7］。 單純囊腫處理的方法短期效果較好，但易復(fù)發(fā)；外科手術(shù)相對比較徹底，但患者往往不能耐受手術(shù)創(chuàng)傷；而針對多囊腎現(xiàn)階段仍無有效的藥物。

1980年Harley等［8］報(bào)道利用經(jīng)腎動脈栓塞治療多囊腎引起的再發(fā)血尿。此后，Ubara［9］進(jìn)行了大量的經(jīng)腎動脈栓塞治療ADPKD的臨床工作，認(rèn)為經(jīng)腎動脈栓塞可明顯減少多囊腎的體積，CT掃描提示3個(gè)月時(shí)腎臟大小下降至原始的73.8%，1年后下降至原始的53.4%。患者的紅細(xì)胞壓積以及血紅蛋白值也有不同程度升高，可能與食欲增加、營養(yǎng)狀況改善有關(guān)。同時(shí)，Takei等［10］還將動脈栓塞術(shù)應(yīng)用于多囊腎病患者的多囊肝的對癥治療中，并取得初步效果。我們認(rèn)為該治療的主要適應(yīng)證是積極要求改善由于多囊腎導(dǎo)致的腹脹、血尿、貧血、呼吸困難、高血壓等癥狀的慢性腎功能不全的終末期AKPKD患者，特別是內(nèi)科保守治療的無效人群。由于經(jīng)腎動脈栓塞治療的技術(shù)應(yīng)用廣范，即使是非終末期AKPKD患者，如果血尿?qū)е滦菘宋＜吧鐑?nèi)科保守治療無效，我們認(rèn)為仍可行經(jīng)腎動脈栓塞治療挽救生命，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，暫未有明確的禁忌證，理論上，如伴有明確囊腫伴感染是應(yīng)視之為相對禁忌證。

ADPKD的治療機(jī)制一般認(rèn)為與其血管生成相關(guān)。 Bello-Reuss等［11］研究發(fā)現(xiàn)，ADPKD 患者的囊腫壁存在廣泛的毛細(xì)血管網(wǎng)；同時(shí)可見明顯血管畸形；囊腫壁的細(xì)胞高表達(dá)VEGF，且囊腫壁和周圍血管細(xì)胞VEGF受體2（VEGF-R2）高表達(dá)；同時(shí)體外培育的ADPKD細(xì)胞可大量分泌VEGF；并協(xié)同分泌MMP-2，降解基膜，促進(jìn)細(xì)胞的侵襲和轉(zhuǎn)移。因此，他們認(rèn)為在ADPKD患者中，由于VEGF和VEGF-R2的高表達(dá)，促進(jìn)了囊腫周圍血管的生成和囊腫內(nèi)容物的分泌，同時(shí)也可能是形成動脈瘤和囊腫出血的重要因素之一。本組患者的DSA造影也發(fā)現(xiàn)多囊腎囊壁末梢血管明顯紊亂，實(shí)質(zhì)期內(nèi)可見囊壁染色，因此無論是微觀的分子水平或者是宏觀的DSA造影均說明多囊腎的發(fā)展和血管生成關(guān)系密切。盡管一些針對血管生成的藥物已研制成功，但仍處在實(shí)驗(yàn)階段［7］。對于已經(jīng)喪失腎功能、依賴血液透析的終末期患者，即使使用一定量的對比劑，只要術(shù)后及時(shí)透析，對患者健康也無明顯影響，而影響其生活質(zhì)量的往往是不斷增大的腎臟，有時(shí)甚至還包括肝臟等（多囊腎伴多囊肝），通過栓塞方法抑制囊腫的血供，理論上可達(dá)到抑制囊腫增長的目的。

對于栓塞劑和栓塞部位的選擇，有文獻(xiàn)建議以微鋼圈同時(shí)栓塞行雙側(cè)腎動脈甚至包括腎包膜動脈遠(yuǎn)端的小動脈，從而達(dá)到永久栓塞的目的［5-6］，但需要微導(dǎo)管以及大量的微鋼圈，費(fèi)用較大，理論上也達(dá)不到末梢栓塞的效果，且同時(shí)栓塞雙側(cè)腎動脈有引起低血壓的風(fēng)險(xiǎn)［12］。從安全角度考慮，本組除1例需雙側(cè)栓塞止血外，其余均只行單側(cè)腎動脈栓塞，主要先以小顆粒PVA行末梢栓塞，最后以鋼圈或明膠海綿補(bǔ)充以達(dá)到血流阻斷的目的。治療后臨床癥狀均有不同程度改善，無嚴(yán)重并發(fā)癥，說明對于多囊腎的對癥治療是安全有效的。

［1］Maxwell NJ，Saleem AN，Rogers E，et al.Renal artery embolisation in the palliative treatment of renal carcinoma［J］.Br J Radiol，2007，80：96-102.

［2］Cho KJ，Stanley JC.Non-neoplastic congenital and acquired renal arteriovenous malformations and fistulas ［J］.Radiology，1978，129：333-343.

［3］Bennett WM，Elzinga L，Golper TA，et al.Reduction of cyst volume for symptomatic management of autosomal dominant polycystic kidney disease［J］.J Urol，1987，137：620-622.

［4］Uemasu J，F(xiàn)ujiwara M，Munemura C，et al.Effects of topical instillation of minocycline hydrochloride on cyst size and renal function in polycystic kidney disease ［J］.Clin Nephrol，1993，39：140-144.

［5］Elzinga LW，Barry JM，Torres VE，et al.Cyst decompression surgery for autosomal dominant polycystic kidney disease ［J］.J Am Soc Nephrol，1992，2：1219-1226.

［6］Elashry OM，Nakada SY，Wolf JS，et al.Laparoscopy for adult polycystic kidney disease：a promising alternative ［J］.Am J Kidney Dis，1996，27：224-233.

［7］戴 兵，劉亞偉，梅長林.多囊腎病實(shí)驗(yàn)及治療進(jìn)展［J］.中華腎臟病雜志，2006，22：713-716.

［8］Harley JD，Shen FH，Carter SJ.Transcatheter infarction of a polycystic kidney for control of recurrent hemorrhage ［J］.Am J Roentgenol，1980，134：818-820.

［9］Ubara Y.New therapeutic option forautosomaldominant polycystic kidney disease patients with enlarged kidney and liver［J］.Ther Apher Dial，2006，10：333-341.

［10］Takei R，Ubara Y，Hoshino J，et al.Percutaneous transcatheter hepatic artery embolization for liver cysts in autosomal dominant polycystic kidney disease［J］.Am J Kidney Dis，2007，49：744-752.

［11］Bello-Reuss E，Holubec K，Rajaraman S.Angiogenesis in autosomal-dominant polycystic kidney disease ［J］.Kidney Int，2001，60：37-45.

［12］毛志國，葉朝陽，張黎明，等.單側(cè)腎動脈栓塞治療血液透析患者頑固性高血壓［J］.中華腎臟病雜志，2003，19：40.