SolitaireAB支架結合彈簧圈治療顱內寬頸動脈瘤的初步經驗

陳 狀，李 林，王偉民，公方和

自膨脹顱內支架的發展和技術的成熟，為血管內治療顱內寬頸動脈瘤提供了新的思路。SolitaireAB支架作為目前唯一的電解脫、可完全回收顱內自膨脹專用支架，近年來得到廣泛應用［1-2］。本文報道我科應用SolitareAB支架結合彈簧圈治療28例（30枚）顱內寬頸動脈瘤取得較好療效的初步經驗。

1 材料和方法

1.1 臨床資料

2010年9月至2012年3月，收治28例（30枚）動脈瘤患者，其中男性12例、女性16例，年齡31～76歲，平均51.4歲。所有病例均經CT和DSA診斷，術前Hunt-Hess分級：0級（未破裂型）13枚、Ⅰ級2枚、Ⅱ級7枚、Ⅲ級4枚、Ⅳ級4枚。全部破裂出血的病例，均在首次發病后1周內行介入治療。動脈瘤大小：小型（直徑 <5mm）24枚，中型（直徑5～10mm）3枚，大型（直徑10～25mm）1例，巨大動脈瘤（直徑 ≥ 25mm）2枚。動脈瘤部位：前交通動脈瘤2枚、頸內-后交通動脈瘤10枚、海綿竇段3枚、頸內-眼動脈瘤6枚、頸內-垂體上動脈瘤2枚、大腦中分叉部動脈瘤4枚、椎-基底動脈瘤3枚。

1.2 治療方法

根據患者術前意識狀態，采用神經地西泮麻醉或氣管插管全身麻醉，常規全身肝素化，6 F導引導管（Envoy或MP2）置于病變側C2椎體水平。根據造影結果選取合適大小的支架及彈簧圈。均采用支架先釋放技術，即先釋放支架，微導管穿越支架網眼技術，或先微導管超選動脈瘤，再送入支架輸送導管和釋放支架，最后釋放彈簧圈。

1.3 圍手術期處理

在未破裂動脈瘤患者，術前3～5 d雙聯抗血小板治療 （阿司匹林100 mg/d加氯吡格雷75 mg/d）。在破裂出血患者，術前2 h口服或胃管給予負荷劑量雙聯抗血小板治療 （阿司匹林300 mg加氯吡格雷300 mg）。術后繼續給予氯吡格雷75 mg/d，6周后停用，給予阿司匹林100 mg/d，3個月后根據隨訪結果調整。對于60歲以上或合并心腦血管疾病（如高血壓、糖尿病等）患者，建議終身服用阿司匹林100 mg/d。術后即刻行頭顱CT檢查，NICU臨護治療。

1.4 評價方法

術后即刻影像學結果按Raymond分級評估：Ⅰ級為完全栓塞，Ⅱ級為瘤頸殘余，Ⅲ級為動脈瘤殘余。應用mRS評分評價患者術后3個月后的功能狀況。

1.5 隨訪

要求患者常規3個月復查頭顱MRI及MRA，術后6個月至1年首次造影復查，根據結果以后1～2年再次復查DSA。

2 結果

所有支架均準確、順利釋放，支架釋放成功率為100%。手術直接相關并發癥發生2例，發生率6.7%，均為破裂出血的動脈瘤。1例術中超選動脈瘤時發生再出血，經持續腰大池引流等，完全治愈。另1例發生急性支架內血栓，經局部應用尿激酶及全身應用替羅非班，遺留右側肢體偏癱，肌力Ⅲ級左右。因此，手術直接相關致殘率為3.3%（1/30），無操作相關死亡率。本組共死亡2例，分別為動脈瘤急性破裂出血，術前H-H分級分別為Ⅲ級和Ⅳ級的患者，術后并發嚴重彌漫性腦腫脹及腦梗死。

共20例隨訪6個月至2年（平均13個月），均無新增神經功能障礙及再出血。出院后3個月mRS評分：0～1分17例、2分1例、3分1例、5分1例。最后復查造影顯示，動脈瘤完全栓塞17枚（85%），復發 3枚（圖 1、圖 2）。 小、中型動脈瘤（直徑 <10mm）中，僅1枚大腦中分叉部動脈瘤頸復發（術后12個月），復發率5%（1/18）。但2枚海綿竇段巨大動脈瘤（直徑 ≥25mm）均復發，時間分別為術后8個月和12個月。所有復查造影顯示載瘤動脈均通暢、未見支架內再狹窄病例。

3 討論

3.1 概述

圖1 左頸內-眼動脈未破裂動脈瘤治療過程

圖2 H-HⅢ級左頸內-垂體上動脈瘤并出血患者的治療過程

近年來，隨著介入神經外科的快速發展，介入栓塞已逐漸成為治療顱內動脈瘤的首選措施。但治療后復發，一直是困擾介入神經外科醫生最大的問題之一，對于寬頸、梭形等復雜動脈瘤尤其如此。Raymond等［3］早年報道，單純彈簧圈栓塞復發率高達33.6%。Gallas等［4］通過大宗病例的多中心、隊列研究，平均隨訪53個月，約26%的患者有瘤頸殘余或不全閉塞。自膨脹顱內支架的應用，使更多的難治性動脈瘤（寬頸動脈瘤、梭形動脈瘤、分叉部動脈瘤等）得到了有效治療，復發率明顯降低。同時也使動脈瘤治療的理念逐步改變，由單純的瘤腔致密填塞發展到瘤頸-載瘤動脈局部血流重建。Piotin等［5］報道，對于直徑小于10mm的小、中型動脈瘤，支架輔助彈簧圈組治療復發率僅2.9%，而單純彈簧圈組復發率為28.8%。Fargen等［6］總結多中心應用Enterprise支架輔助彈簧圈栓塞顱內動脈瘤結果，平均隨訪2年，81%的動脈瘤填塞率在90%以上，僅8.3%的患者需再治療。而Katsaridis等［7］報道無復發病例。李敏等［8］報道復發率為7.7%，其中絕大部分為直徑大于10mm的大型動脈瘤。本組隨訪結果顯示，隨訪期內，18枚小、中型動脈瘤中，僅1枚復發（5%），與國、內外報道基本一致。當然，對于巨大動脈瘤（直徑 ≥25mm），支架輔助彈簧圈栓塞后短、中期復發率仍接近100%，本組即有2枚巨大動脈瘤分別在術后8個月和12個月明顯瘤體復發。從介入治療的角度來看，近年來發展的血流導向裝置（密網眼支架），也許是此類動脈瘤的治療希望。

目前一般認為，支架輔助彈簧圈栓塞的作用主要體現在以下方面［9-11］：支架的機械阻擋作用，防止彈簧圈突出或脫出，降低缺血事件的發生，同時也提高了瘤腔填塞率，降低復發風險；改變動脈瘤-載瘤動脈局部的血流動力學，使瘤腔內的血流轉向和垂直壓力降低，促進血栓形成，對于分叉部動脈瘤尤其明顯；為血管內皮細胞生長提供了物理支架，有利于瘤頸愈合。因此，應用支架后，希望不僅治療動脈瘤本身，還治療局部病變的載瘤動脈，達到真正的血流重建、完全治愈動脈瘤的目的。

3.2 SolitaireAB支架特點

目前，動脈瘤專用顱內自膨脹支架主要包括Neuroform、Enterprise、LEO 以 及 SolitaireAB 支 架 。SolitaireAB支架在國內上市相對較晚，通過我科2年多的應用體會，其優點有：電解脫前可完全釋放、回收和重新定位，操作類似于彈簧圈，通過微導管（Vebar 18和Vebar 27）釋放使操作更方便和實用；支架輸送導管有良好的順應性能，容易達到病變血管。回撤支架輸送導管，即可順利釋放支架，即只要微導管能達到的部位，均可釋放此支架。有足夠的徑向支撐力，加之獨特的閉合網眼和整體開環設計，即使在頸動脈虹吸彎等血管迂曲部位，均有良好的貼壁性能。本組30枚動脈瘤，支架均順利釋放。不足的是其近端僅有1個標記點，顯示相對不清晰。此外，其距近端標記點以遠有10～11mm無效長度，此段距離不能有效覆蓋瘤頸。因此，完全釋放支架后，盡量根據遠端的3個標記點和瘤頸的距離觀察支架位置是否滿意，否則可回收支架并重新定位和釋放。

3.2 并發癥和療效

從文獻報道來看，支架應用后操作直接相關的并發癥發生率與單純應用彈簧圈基本相當，甚至更低［6，8，12］。 Piotin 等［5］總結發現，支架組永久性并發癥發生率為7.4%，而非支架組為3.8%，兩者間差異無統計學意義。本組操作相關的術中動脈瘤出血及血栓事件各1例，其中僅1例永久性偏癱，隨訪3個月，85%患者的mRS評分在0～1分，效果良好。支架具有促血栓形成作用，缺血事件是其常見并發癥之一［6，12］。支架置入時，尤其采用支架后釋放或半釋放技術，操作相對復雜，且載瘤動脈內同時有兩套操作系統（動脈瘤微導管和支架系統）。同時，我們認為，應用支架后釋放或者半釋放技術，有可能造成彈簧圈襻被擠壓在支架網眼與局部載瘤動脈壁之間，甚至突到載瘤動脈內，這些均可能增加缺血事件的發生。操作術中或術后出血，主要原因為微導絲和（或）微導管直接刺破動脈瘤，或者微導絲損傷動脈遠端細小的穿支血管所致。后者的發生，可能與具體支架類型有關［1，5］，特別是應用 Neuroform 支架時，需應用微導絲交替技術，交替過程中微導絲可能發生移位，甚至直接損傷局部細小的穿支血管，加之手術時患者處于肝素抗凝和雙重抗血小板的情形下，出血概率可能增加［13］。而應用SolitaireAB支架時，支架輸送導管在普通微導絲輔助下，即可輸送到位，操作相對簡單而容易。本組30枚動脈瘤中，17枚（56.7%）為急性破裂出血的動脈瘤，僅1例發生術中動脈瘤破裂出血，治療后未遺留任何功能障礙，安全性良好。遠期隨訪有支架內再狹窄、甚至載瘤動脈閉塞現象［12，14］，具體原因不明確，相信隨著支架材料和介入技術的改進，此類并發癥將逐漸減少。

我們認為，SolitaireAB支架具有通過微導管釋放、完全釋放后仍可完全回收和重新定位、足夠的徑向支撐力等特點，使其操作相對簡便，中、短期隨訪結果安全、有效。但其遠期療效，仍需多中心、大宗病例及更長期的研究證實。

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