應用微型鋼板治療三部分Rolando骨折

方 磊，蔡俊豐，袁 鋒，周 煒，李立鈞，楊明杰，尹 峰

Rolando骨折目前泛指累及第1掌腕關節的第1掌骨基底部粉碎性骨折，而三部分的Rolando骨折是其中最經典和最常見的一種骨折形式，指的是骨折線呈“Y”型或“T”型劈裂掌骨基底部至關節內，常形成1個掌尺側和背外側的骨折塊［1－2］。約占第1掌骨骨折的9% ～21%［3］，是由于第1掌骨受到垂直暴力壓縮引起［4］。該骨折為關節內骨折，復位容易，但固定困難，一直是治療上的難點。我科自2007年12月～2011年3月應用微型鋼板治療12例Rolando骨折，效果滿意，現報告如下。

臨床資料

1 一般資料

本組12例，男性9例，女性3例;年齡20～53歲，平均34歲。致傷原因:道路交通傷3例，跌倒傷6例，拳擊傷3例。左側5例，右側7例，優勢手8例。其中3例經夾板外固定和經皮克氏針固定失敗后改為切開復位鋼板螺釘內固定術。入院經X線片、三維CT檢查證實主要為三部分骨折，掌尺側骨折塊較大，可用螺釘固定。傷后至手術時間為1～14d，平均5d。均行切開復位微型鋼板螺釘內固定。

2 手術方法

全麻或臂叢麻醉滿意后，患者取平臥位，常規消毒鋪巾，右手手背朝上置于可透視方桌上。以第1掌腕關節為中心，偏橈側取長3cm左右弧形切口，逐層切開皮膚及皮下組織，鈍性分離拇短伸肌和拇長展肌間隙至骨膜，將拇短伸肌牽向尺側，這樣可以避免損傷橈神經淺支，盡量保護關節囊和周圍韌帶的完整性。暴露骨折端，清除血腫，探清楚近端骨折塊的關節面及方向，將骨干與背橈側骨折塊復位，“T”型鋼板塑形后放置背側偏橈側臨時固定，再與掌尺側骨折塊復位，1mm直徑克氏針臨時固定，透視效果滿意后基底部近端3枚直徑2.0mm的螺釘固定基底部，其中至少2枚螺釘擰入或穿出掌尺側骨折塊。骨折遠端3～4枚螺釘固定。5例有骨缺損予植人工骨。透視骨折對位良好，關節復位，內固定牢固，活動掌腕關節未見松動，沖洗傷口，修補受損關節囊及背橈側韌帶，逐層縫合皮下組織及皮膚。

3 術后處理

術后虎口處夾紗布拇指外展位包扎，無需外固定。抬高患肢消腫，術后第2天起開始活動掌指關節，1周后開始活動掌腕關節。術后每月復診至骨折愈合和功能基本恢復正常，記錄指間活動、掌指和掌腕關節活動范圍、握力、滿意度、疼痛水平和關節炎改變，復查X線片了解骨折愈合情況，并根據具體條件制定進一步康復訓練計劃。

4 功能評定標準

手指屈肌功能用手指總主動活動度法(total active movement，TAM，即測量掌指關節、近指關節、遠指關節主動屈曲度之和，減去各關節主動伸直欠缺度數之和)。功能結果評價試用上肢功能調查量表(disability of arm，shoulder and hand questionnaire，DASH)問卷法。

結 果

本組平均手術時間55min(45～90min)，平均出血40ml(30～60ml)，手術切口約3cm。全部患者獲平均16個月(6～35個月)隨訪。X線片顯示均骨性愈合，愈合時間為8～14周，平均11周。無切口感染、神經損傷、畸形愈合。3個月后沒有病人感到疼痛，病人滿意度100%。按TAM系統標準對拇指功能進行評價:優8例，良4例;優良率為100%。DASH評分是3.4分，8例完全恢復傷前功能。最長隨訪35個月沒有出現關節炎表現。典型病例見圖1。

圖1 患者男性，53歲。右手Rolando骨折

討 論

Rolando骨折屬于關節內嚴重的骨折，所累及的關節是第1腕掌關節，該關節是由第1掌骨近端關節面和大多角骨遠端的關節面組成，形成允許彎曲、后伸、內收、外展和對掌作用凹凸的咬合關節。在第1掌骨基底部掌尺側呈鳥嘴樣與大多角骨相對應處交鎖維持對掌時關節的穩定性。在掌骨受到軸向暴力時，該部位最先受累骨折形成掌尺側骨折塊，暴力繼續加重，橈背側的關節突也會骨折形成背橈側骨折塊，從而導致三部分骨折。第1腕掌關節的穩定性還依靠 4根主要韌帶［5］:(1)前方斜韌帶(AOL);(2)背橈側韌帶(DRL);(3)后方斜韌帶(POL);(4)掌骨間韌帶(IML)。其中DRL、IML是第1腕掌關節穩定的關鍵因素［6］。在Rolando三部分骨折中，背橈側骨塊的移位是由于拇長展肌的牽拉，掌骨干的移位是由于內收肌和拇長伸肌的牽拉，而掌尺側的骨塊由于IML固定在原位，所以手術的目的之一就是將移位的掌骨干和背橈側的骨折塊復位至掌尺側的骨折塊，并與之堅強的固定，依靠IML固定在原來的位置。術中探查DRL損傷還要予以修補，因為DRL在拇指對掌時對關節穩定起極其重要的作用，有利于術后拇指功能的恢復。熟悉和理解解剖部位對很好地完成該手術是至關重要的。

我們的經驗是:(1)適應證選擇:術前行三維CT檢查，以確定掌尺側骨折塊的大小，我們發現當骨折塊≥1/3基底部時，螺釘不穿出骨折塊可獲得穩定固定;而骨折塊在掌骨基底部的1/4～1/3左右，螺釘穿出骨折塊，也可獲得較為穩定的固定;而骨折塊更小的時候，很難獲得很好的固定。因此使用鋼板螺釘固定應考慮到掌尺側骨塊的大小，如粉碎較嚴重，可采用克氏針或外固定支架等。(2)手術暴露:橈神經淺支在手掌部分為橈側支和尺側支，尺側支主要位于鼻煙窩的尺側及拇長伸肌臨近或緊貼拇長伸肌的橈側，而橈側支緊貼拇長展肌腱和拇短伸肌腱的尺側。因此我們取拇短伸肌腱偏尺側弧形切口，避免損傷橈神經的淺支。拇短伸肌腱止于拇指近節指骨基底部，拇長展肌腱止于第1掌骨基底部，而鋼板放置于掌骨近端橈背側，因此我們選擇拇短伸肌腱和拇長展肌腱間隙剝離至骨膜，將拇短伸肌牽向尺側，這樣可以完全暴露第1掌骨基底部有利于骨折的復位和鋼板的放置。細致的操作可以避免過多地破壞軟組織和血供，必要時植骨可以防止骨不愈合率，本組病例并未出現文獻所報道的鋼板固定易引起的的切口感染、骨不愈合等。(3)復位固定:文獻報道先復位基底部2個骨折塊［4］，因為掌尺側的骨折塊位置較深，有限的切口內不易完全暴露，因此我們采取先復位掌骨干和背橈側骨折塊并用微型鋼板臨時固定，形成類似Bennett骨折，再復位至掌尺側骨折塊進行固定，在透視下進行微調至影像學滿意。在骨折的復位中，關節面平整是必須的，而掌骨干的畸形即使在正位20°，側位30°的成角畸形是可以接受的，因為掌腕關節的代償而使手指的功能不受很大的影響［1］。關節囊和DRL是第1腕掌關節穩定的關鍵因素，所以術中一定要探查和修補。

Rolando骨折的治療方法很多，如手法復位外固定治療［7］、閉合或切開復位經皮穿針內固定［8］、外固定器［9］治療等都有其優點和不足之處。而切開復位內固定具有骨折復位滿意、固定可靠、允許早期活動的優點［10］，我們采用微型鋼板治療三部分的Rolando骨折，取得很好的臨床效果，并沒有出現文獻所報道的鋼板固定易引起的切口感染、骨不愈合、復位丟失等，說明只要適應證選擇正確，熟悉解剖，細致的操作，切開復位鋼板螺釘固定治療Rolando骨折也是一個很好的選擇。本組病例中沒有發現有關節炎的表現，可能是因為隨訪時間較短，遠期結果仍需進一步觀察。

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