醫院電子處方實行中出現問題淺析

蔡潔

隨著電腦的普及與網絡信息的發展、完善, 河南省安陽市中醫院自2013年8月實行處方電子化管理, 臨床醫師減輕了書寫處方負擔, 且可及時查詢藥品庫存數量和種類、藥物說明、配伍禁忌等藥品信息。藥師對處方的審核、發藥更加方便、快捷, 提高了醫療效率和質量。但隨之也出現一些新的問題, 需要醫師、藥師及電子醫療程序設計師共同溝通、探索、解決。

1 資料與方法

由本院處方保管室提取2013年8月21日～2013年8月25日及2013年9月21日～9月25日共10 d的西成藥、中藥處方, 以便包含在門診和住院間輪值醫師的處方。再從這17 d中每天隨機抽取西成藥200張、中藥100張共300張處方, 依照《處方管理辦法》、《中藥處方格式及書寫規范》、《醫院處方點評規范》進行處方點評。現本院醫師開具精神類藥品、麻醉藥品仍須附手寫處方, 本文不對其點評進行敘述。

2 結果

2013年8月～9月電子處方抽查點評結果如表1。

表2 電子處方的問題

表1示, 本院單張處方使用的藥品種類平均值為2.398,較為理想, 2013年9月份的數值較8月份數值稍有偏高。抗菌藥物使用率、注射劑使用率、國家基本藥物使用率三項2013年9月份數值明顯高于2013年8月份數值, 處方合格率則相反。

表2示, 電子處方集中的問題出現在臨床診斷和藥物的用法用量這兩方面, 其次是處方超7 d用量未注明原因、用藥頻次不合理。

3 分析

3.1 處方抽查基本情況分析 表1出現明顯數值變化, 一是由于8月份為電子處方實行初期, 是醫、藥、護人員使用電腦操作的適應期、過渡期, 使用電子化系統的各種問題較易凸顯；二是由于9月份醫、藥、護人員電子系統的使用較為熟練, 因操作出現的不規范處方數量大大減少。同時9月份是夏、秋季節交替時期, 天氣變快, 溫差大, 老人、兒童及體質弱者在此時期易患因季節變換導致的疾病, 如上呼吸道感染、秋季腹瀉、混合型感冒等, 注射劑、抗菌藥物使用率明顯上升。

3.2 電子處方使用出現的新問題分析

3.2.1 因醫師操作出現的不規范電子處方 臨床診斷出現未填診斷處方、診斷與用藥不相符的情況較多。經與臨床醫師溝通, 這類問題的出現由以下幾點原因造成：①醫師操作電腦軟件的熟練度不足, 對軟件設置的流程熟悉度不夠；②部分年齡較大的醫師使用電腦開具電子處方操作較年輕醫師難于掌握。

藥物用法用量不規范處方的出現, 也與醫師電腦操有一定關系。例如, 某患者因腹瀉、嘔吐需靜脈滴注糖、鹽水,靜脈滴注4.5 ml 10%氯化鉀, 但處方打印后, 顯示藥物用量4.5 g, 即45 ml 10%氯化鉀。

取得相應處方權限的臨床醫師使用電子處方前, 應認真對待醫院組織的醫療系統軟件操作培訓, 充分練習達到一定熟練程度, 可避免因電腦操作生成的不規范處方。

3.2.2 因患者使用就診卡出現的不規范電子處方 有患兒家長使用本人醫療卡為12歲以下兒童開具藥物, 特別是抗菌藥物時, 醫師開具的處方用量不到成人使用的最小治療量,致使不規范處方生成。有女性患者用載入性別信息為男性的就診卡開具婦科專屬用藥, 此類處方所示患者性別與開具的藥物針對性別不相符。

目前本院就診卡集中在導診臺辦理, 各科室門診處無法為患者臨時辦理就診卡, 且單張就診卡無法載入多人信息。針對此類問題需醫務人員耐心向患者解釋就診卡所載信息的重要性, 勸說患者單人單卡就診, 避免單張就診卡多人使用現象的發生。

3.2.3 因電子醫療程序出現的不規范處方 本院醫師開具電子處方時出現以下情況：①藥物用法僅可選擇軟件中所設定的用法, 無法自行義輸入某些藥品的特殊用法；②患者就診24 h之內在同科室就診, 臨床診斷無法更改。例如某糖尿病患者因感冒就診, 某醫師為其開具治療風熱感冒的中藥處方后, 再為該患者開具第二張治療糖尿病的西藥處方, 臨床診斷無法再更改為“糖尿病”, 所打印處方僅能顯示“風熱感冒”, 造成西藥處方的診斷與用藥不符現象發生。

臨床藥師與程序設計師溝通后, 藥品的特殊用法已設定入軟件中, 供醫師選擇。而臨床診斷更改問題暫無法解決,僅能讓醫師盡量將患者所有診斷或某階段的主要幾個診斷全部錄入臨床診斷欄內。

3.2.4 電子處方使用本身產生的問題 電子處方的打印,無醫師的手寫簽名, 其合法性受到質疑, 也無法體現《處方管理辦法》中處方標準的處方色標管理。如兒科處方為淡綠色, 急診處方為淡黃色, 但實行電子處方后, 均打印為白色處方。且一旦出現電腦或網絡故障、斷電情況, 醫師將無法為患者開具電子處方。

3.3 藥師在電子處方使用時需注意的問題 藥庫藥師錄入的藥品信息是整個醫療機構藥品信息的源頭, 須確保藥品信息準確、完整。藥房藥師審核電子處方時, 發現問題處方,應及時同醫師聯系溝通, 告知其處方問題使之及時更正。如處方出現問題較為普遍, 需報告科室負責人及時聯系醫務科、電子信息科, 查看是否存在培訓遺漏問題、電子系統程序設置問題等。

電子處方的方便、準確、快捷是建立在電腦網絡設備的正常運行, 電子系統提供的藥品信息準確無誤, 醫師操作電腦系統正確、熟練的基礎上。

處方實行電子化后, 醫師可及時查詢本醫療機構的藥物種類、數量、藥品說明、配伍禁忌, 減輕書寫處方負擔,而藥師審核處方、調劑藥品更加便捷。隨著處方電子化的實行、完善, 醫療電子化管理的優勢將越來越凸顯。