178例復雜膽囊腹腔鏡手術治療分析

雒宏毅

腹腔鏡膽囊切除術（LC）是膽道外科常用的手術，分為順行性（由膽囊管開始）切除和逆行性（由膽囊底部開始）切除2 種[1]。本研究以調查問卷的方式對采用復雜膽囊腹腔鏡手術治療的178例患者進行研究，對患者手術時間、術中出血量、引流出血量和術后并發癥進行統計分析，為復雜膽囊應用腹腔鏡手術治療提臨床數據和理論依據。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以岐山縣醫院2008年3月～2012年7月收治的復雜膽囊腹腔鏡手術患者178 例為研究對象，年齡36～73 歲，平均（55±17）歲。男97 例，年齡37～71 歲，平均年齡（56±17）歲；女81 例，平均年齡（53±17）歲。患者主要的臨床表現為右上腹絞痛，并呈陣發性加劇，部分患者有向右肩胛區和/或胸背部放射性疼痛。患者入院疾病分別為：單純性膽囊炎59 例，急性化膿性膽囊炎39 例，膽結石45 例，壞疽性膽囊炎23例，膽囊穿孔12 例。

1.2 研究方法 主要應用調查問卷方式對患者進行研究，調查問卷是完全一致的選項式問卷調查表，其主要調查內容包括：患者一般資料，工作資料，生活、飲食、疾病情況，疾病治療情況以及預后等。其中，對入選患者和（或）患者家屬詳細說明該研究方法、主要內容和目的，患者及其家屬知情并同意后進行下一步研究，研究過程和結果對患者隱私給予保護。

1.3 治療措施 患者均采取院內常規加強性護理，依據患者疾病情況采取針對性護理和相應疾病的對癥護理，住院期間對所有患者病情進行嚴密觀察。

手術方法：本研究入選患者均采用氣管插管麻醉，應用三孔法腹腔鏡手術方式進行手術。其主要手術步驟如下：在臍下緣應用10 mm穿刺套管建立第一孔，此孔作為腹腔鏡觀察孔，應用CO2常規建立氣腹；于患者劍突下方偏右側建立第二孔(10 mm)，此孔作為腹腔鏡手術操作孔；于患者右鎖骨中線肋緣下方及右腋前線肋緣下方之間建立第三孔(5 mm)，具體位置詳見圖1。手術術中對患者進行體位的調試，患者基本滿足頭抬高30°位，身體向左傾斜20°位，助手應用腹腔鏡盡量顯露膽囊三角，術者對膽囊進行治療性操作[2]。

圖1 三孔法腹腔鏡術膽囊切除切口位置圖

2 結果

所有患者在入院12～72 h進行手術治療，并獲得手術成功，無死亡患者。患者手術時間在38～110 min，平均手術時間(56.3±7.4)min；術中出血量在90～250 mL，平均為(142.6±10.1)mL；所有患者術后應用腹腔引流管引流，引流量均低于12 mL/d；患者住院時間在3～12 d，平均為(10.1±3.4)d。術后2 例患者出現切口感染，經治療均好轉，余者未見明顯并發癥。

3 討論

LC是以一種特制導管插進腹膜腔，再注入二氧化碳2～5 L，達到一定壓力后再在您的腹部開3 個0.5～1.5 cm的小洞，解剖膽囊三角區結構，離斷并夾閉膽囊管、膽囊動脈，然后切除包括結石在內的整個膽囊[3]。如果膽囊體積過大，可將膽囊移至腹壁穿刺口，切開膽囊，吸引器吸出膽汁，或夾出結石，膽囊塌陷后即能將其取出體外。然后于腹腔鏡操作下，很仔細小心地取下膽囊。手術需時30 min～1.5 h，簡單而安全[4]。本方法治療該類疾病有以下幾種優點：（1）創傷小：該治療方法只是在患者腹部采取了3 個微小切口，其長度在5～10 mm，術后患者體表幾乎不殘留瘢痕，因此很多患者易于接受；（2）輕微疼痛感：患者疼痛感小主要因素為手術創傷小和手術麻醉方式，術中患者無明顯感覺；（3）患者恢復時間短：該手術方式大大減少了切割手術對臟器造成的損傷，無論在體表還是在體內該手術方式對體內器官傷害均較小，使患者術后易于恢復；（4）術中和術后出血少：術中和術后出血量均較少，手術術野清晰，加之先進的凝血措施，均減少了術中和術后出血量；（5）住院時間短：患者治療后6～8 h即可下床，12～24 h患者排氣后即可進食，3～5 d即可出院，7 d左右基本恢復。本研究過程中，患者手術時間在38～110 min，平均手術時間(56.3±7.4)min；患者術中出血量在50～250 mL，平均為(142.6±10.1)mL；所有患者術后應用腹腔引流管引流，引流量均低于12 mL/d；患者住院時間在3～12 d，平均為(10.1±3.4)d。術后2 例患者出現切口感染，經治療均好轉，余者未見明顯并發癥。研究結果與相關臨床報道一致[5]。

本研究手術方式均采用三孔式腹腔鏡手術方法對患者進行治療，由于本研究患者均為復雜性膽囊腹腔鏡治療，因此手術過程中均有不同程度的障礙。其主要原因為患者膽囊結構復雜、膽道和血管解剖變異較大，其結構的畸形給腹腔鏡下膽囊治療造成了諸多障礙[6]。

現代研究對LC的適應證有所擴展，如慢性萎縮性結石性膽囊炎、膽總管結石、梗阻性黃疸、膽囊頸部結石嵌頓以及膽囊三角區有粘連等均可應用腹腔鏡手術進行治療[7]。因此，復雜性膽囊應用腹腔鏡下切除術有較大的困難，通過熟練掌握腹腔鏡手術治療方法和技能，采用復雜膽囊切除手術方式能夠取得較好的臨床療效。

[1]盧偉堅.108 例老年急性膽囊炎手術治療臨床分析[J].亞太傳統醫藥,2012,8(6):110-111.

[2]陸國強,許吟楓.復雜膽囊腹腔鏡手術治療179 例[J].河北醫科大學學報,2012,33(1):75-76.

[3]吳文軍，劉劍波，郭建利，等.腹腔鏡膽囊切除術并發癥的預防與治療[J].當代醫學，2009,15（33）：92-94.

[4]蔡茂江.復雜膽囊腹腔鏡手術治療60 例報告[J].心理醫生（下半月版）,2012(3):368-369.

[5]鐘華,張宗明,宿硯明,等.急性結石性膽囊炎腹腔鏡手術252例[J].世界華人消化雜志,2006,14(14):1433-1436.

[6]邵天松,伍冀湘,梁杰雄,等.急性膽囊炎的腹腔鏡手術治療體會(附212 例報告)[J].中國微創外科雜志,2010,10(9):821-823.

[7]汪斌,丁佑銘,張愛民,等.困難性腹腔鏡膽囊切除術手術方法探討[J].中國微創外科雜志,2009,9(10):931-934.