閉合復位經皮股骨近端解剖鎖定板治療高齡股骨粗隆間骨折

趙崇偉 奚江明 韓燕

股骨粗隆間骨折多發生在老年人。由于老年人骨質疏松，不注意的摔傷或外部力量會導致髖部損傷。如不及時實施有效的治療加之長期臥床，會引起壓瘡等并發癥。治療不當時還可引起畸形愈合，嚴重影響老年人的身心健康和生活質量。運用操作簡單，對患者身體影響較小，效果優良的治療措施已是當務之急。本研究自2010年10月至2012年10月收治高齡股骨粗隆間骨折患者40 例均采用閉合復位經皮股骨近端解剖鎖定板治療，臨床療效滿意。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組高齡股骨粗隆間骨折患者40 例，男25 例，女15 例；年齡70～89 歲，平均（82.6±4.9）歲；左側31例，右側9 例。術前合并心血管疾病及慢性內科疾病者28 例：原發性高血壓、冠心病11 例，2型糖尿病8 例，慢性支氣管炎6 例，貧血及腦血栓3 例。致傷原因：摔倒或滑倒跌傷32 例，交通傷4例，高處墜落傷4 例。受傷至手術時間5～13 d，平均（7.4±2.2）d。

1.2 骨折類型 按Tronzo-Evans分類[1]：Ⅰ型2 例，Ⅱ型l 4 例，Ⅲ型18 例，Ⅳ型5 例，V型1 例。

1.3 內固定材料 蘇州蘇南捷邁得醫療器械有限公司提供的股骨近端解剖型鋼板，該鋼板有左、右之分，頭部簿而寬，3 個孔呈倒“品”字分布，末端有2 個小孔，供克氏針臨時固定用；長度5 ～l 3 孔，共5 種規格；各種長度松質骨和皮質骨螺釘數枚。

1.4 術前準備 住院后進行詳細的體格檢查，常規進行患側皮牽引。作血尿常規、凝血全套、胸部X線片、心電圖、雙髖正位片及患髖側位片檢查。合并有原發性高血壓、慢性冠心病、糖尿病、慢性支氣管炎、貧血、腦血栓等內科疾病的患者，請內科醫師進行會診，做相應治療。待條件成熟后盡早進行手術治療。

1.5 手術方法 選擇持續硬膜外麻醉或全身麻醉，患者仰臥在手術牽引床上，將患側臀部墊高使呈平臥位，于C型臂X線機透視下骨折牽引復位，復位滿意后常規消毒鋪巾，牽引床固定患肢。如牽引復位不滿意者，切開復位，盡量減少剝離骨折部骨膜組織。在股骨大粗隆下約2.0 cm處外側縱行切開2.0～4.0 cm的長股切口，切開皮膚、皮下、髂脛束，鈍性分開肌層，分離達股骨大粗隆部，不剝離骨膜。根據所用的鋼板長度，用骨膜剝離器在骨膜外作股外側肌與骨膜間的皮下隧道，貼近骨面沿股骨縱軸順行向遠端插入鋼板，使其盡可能貼近骨面。鋼板近端放在大粗隆的突出部，遠端應緊貼股骨外側中部。用克氏針臨時固定鋼板在大粗隆下0.5 cm處，透視鋼板位置恰當后，于鋼板中部釘孔先打入1 枚皮質螺釘固定鋼板，鎖釘導向器旋入近端股骨頸鎖定孔，導針沿導向器打入至股骨頭下0.5 cm，透視導針位置良好后，空心鉆鉆入，依次打入3 枚股骨頸鎖釘，向下牽拉術口分別擰入遠端鎖釘。透視骨折復位及鎖釘位置是否良好，活動髖關節來觀察術后穩定情況。C型臂X線機透視無誤后，沖洗傷口，放置負壓引流后，逐層縫合切口。

1.6 術后處理 術后早期行股四頭肌收縮練習及膝、踝、髖關節活動鍛煉。預防性應用抗生素5～7 d，常規皮牽引2 周。定期拍攝X線片，根據骨痂的形成情況來決定下地負重的時間，大約3 周后可扶拐下床部分負重活動，待骨折愈合后方可完全負重。原有的內科疾病繼續內科治療。

2 結果

手術時間30～70 min，平均44 min；術中失血量為70～350 mL，平均110 mL。術后8 d有4 例出現中等量胸腔積液，由于是低蛋白血癥引發所致，在給予輸血和輸蛋白后，胸腔積液吸收。有1 例患者的股骨頸鎖釘偏出股骨頭的外側，再次實施鎖釘調整手術。按Harris評分標準［2］：優29 例，良9 例，可2 例，優良率95.0%。患者最后均痊愈出院，效果良好。

本組40 例術后骨折均效果滿意，經2～14 個月的隨訪，按標準評定療效，結果見表1。

表1 40 例高齡股骨粗隆間骨折解剖鎖定板治療療效

結果顯示：閉合復位經皮股骨近端解剖鎖定板治療高齡股骨粗隆間骨折優良率達95.0%。骨折愈合時間11～l 4 周，僅1 例出現螺釘松動、脫出，無一例鋼板折彎、斷裂。

3 討論

股骨粗隆間骨折患者年齡普遍偏大，且合并有多種內科疾病，如原發性高血壓、慢性冠心病、糖尿病、慢性支氣管炎、貧血、腦血栓等[3]。以往多采用非手術治療以防止并發癥的加重，患者通常需要臥床60～100 d，由于長期臥床所引發的壓瘡、肺炎、泌尿系感染、髖內翻等并發癥給老年患者帶來身心痛苦，嚴重者可致死亡。因此在詳細檢查過患者的內科疾病并請內科醫師會診后盡快采用手術治療的方法，使患者盡快恢復健康。近年來人們對高齡股骨粗隆間骨折偏向于實施早期手術治療，手術的目的是使骨斷端固定穩定，以早期進行無痛的功能鍛煉，盡早恢復患肢的功能[4]，從而減少臥床時間，減少并發癥，防止髖內翻畸形，降低病死率。

股骨粗隆間骨折的內固定方法有很多種，如DHS、DCS、鵝頭釘等。各種方法都有其自己的弊端，都或多或少會給患者帶來一定的并發癥。如DCS、DHS安裝加壓螺釘，需用組合式絞刀在股骨外側皮質、股骨頭頸開孔，對骨質損害大，術中可造成股骨外側皮質崩裂，加重骨折損傷程度，難以牢固固定；此外，術后加壓螺釘切割股骨頭可致手術失敗，髖內翻畸形的發生率亦較高，嚴重骨質疏松者還可出現螺釘松脫及鋼板斷裂等并發癥[5]。

筆者在實際手術中均采用閉合復位經皮股骨近端解剖鎖定板治療高齡股骨粗隆間骨折。解剖型鎖定板外形同關節處的骨骼相匹配，外形呈多平面，術中并不需要塑型，即使是在嚴重的粉碎性骨折中，亦可利用此鎖定板作為支撐使骨折部位復位。該鎖定板有左、右之分，頭部簿而寬，3 個孔呈倒“品”字分布，末端有2 個小孔，供克氏針臨時固定用；長度5～13孔，共5 種規格；各種長度松質骨和皮質骨螺釘數枚。鎖定板符合人體的生物力學要求，穩定而牢固，對骨折的恢復愈合很有好處，特別適用于股骨粗隆間骨折。本組40 例閉合復位經皮股骨近端解剖鎖定板治療高齡股骨粗隆間骨折優良率達95.0%。骨折愈合時間11～l 4 周，僅1 例出現螺釘松動、脫出，無一例鋼板折彎、斷裂。

綜上所述，采用閉合復合經皮股骨近端解剖型鎖定板治療高齡股骨粗隆間骨折操作簡單，手術時間短，安全牢靠，患者可很快下床活動，是治療高齡股骨粗隆間骨折理想的治療方法。

[1]吳在德.外科學[M].北京:人民衛生出版社,2000:870.

[2]黃公怡,路奎元.加壓滑動鵝頭釘治療老年股骨轉子間骨折的療效分析[J].中華骨科雜志,1984,4(4):349.

[3]熊圣仁,施毅,俞維川,等.AO股骨近端鎖定加壓鋼板治療股骨粗隆間骨折[J].中國骨與關節損傷雜志,2010,25(4):343-344.

[4]羅偉初,李翠芳,黃小軍,等.內固定治療75 例股骨粗隆骨折的體會[J].當代醫學,2012,18(15):64-65.

[5]唐本森,向陽,尹培榮.解剖型鋼板內固定治療高齡股骨粗隆間骨折[J].貴州醫藥,2003,4(27):356-357.