2007－2011年臨床分離病原菌結構及其耐藥性變遷

陸文香，吳培南，徐衛東

（蘇州市立醫院本部 檢驗科，江蘇 蘇州215002）

隨著廣譜抗菌藥物、激素及免疫抑制劑等廣泛應用，以及侵襲性診療手段的使用，臨床分離的病原菌譜也正在發生變化，多重耐藥菌日益增多，臨床治療困難。為了解臨床分離病原菌的分布特點及其耐藥性變遷，采取綜合性措施控制細菌感染及其耐藥，回顧性分析本院近5年臨床分離病原菌及其耐藥性監測資料。

1 資料與方法

1.1 對象

2007年1月－2011年12月蘇州市立醫院本部臨床各科室送檢的各類培養標本，剔除同一病例同一部位分離的重復菌株。

1.2 方法

1.2.1 菌種培養與鑒定 按照《全國臨床檢驗操作規程》（第3版）常規分離培養細菌［1］，采用美國德靈公司的Walk Away－40及專用復合板鑒定菌種及藥敏試驗。藥敏結果嚴格按照美國臨床實驗室標準化協會（CLSI）最新版標準進行判讀。

1.2.2 多重耐藥菌監測 藥敏試驗培養基（MH，HTM）及抗菌藥物紙片均為英國Oxoid公司產品。測定？－內酰胺酶用頭孢硝噻吩紙片法，用頭孢西丁藥敏紙片法鑒定耐甲氧西林葡萄球菌，采用CLSI推薦的紙片篩選和酶抑制劑增強紙片確證法測腸桿菌科中產ESBLs菌株。

1.2.3 質量控制 標準菌株均購自衛生部臨檢中心，ATCC25922大腸埃希菌、ATCC25923金黃色葡萄球菌、ATCC27853銅綠假單胞菌每周作K－B法藥敏質控；標準菌株ATCC25922大腸埃希菌、ATCC29213金黃色葡萄球菌、ATCC29212糞腸球菌每批次微生物鑒定和藥敏復合板做質控。

1.2.4 統計分析 使用本院實驗室LIS系統，提取2007－2011年微生物室臨床標本資料，用 WHONET軟件進行數據統計。

2 結果

2.1 病原菌結構

2.1.1 病原菌在標本中的分布 結果見表1。

表1 2007－2011年臨床不同標本分離菌構成比（%）

2.1.2 病原菌構成比 2007－2011年我院共分離病原菌10 816株，排名前10位依次為：大腸埃希菌、白色假絲酵母菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌、鮑曼不動桿菌、淋病奈瑟菌、糞腸球菌、表皮葡萄球菌、屎腸球菌。鮑曼不動桿菌由2007年的第11位躍居至2011年的第6位。屎腸球菌由2007年的第14位躍居至2011年的第7位。病原菌分布見表2。

表2 2007－2011年臨床病原菌種類及構成比（%）

2.2 主要病原菌的藥物敏感性與變遷

2.2.1 葡萄球菌的藥物敏感性 2007－2011年耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）的檢出率分別為70.3%，66.0%，62.8%，61.3%，55.7%，呈逐年下降之勢；耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）的檢出率分別為75.0%，77.6%，75.4%，79.1%，74.7%，維持在一個較高的水平。藥敏結果顯示耐甲氧西林葡萄球菌對氨基糖苷類、大環內酯類和喹諾酮類的耐藥率均顯著高于甲氧西林敏感株。對MRSA敏感率較高的有奎奴普丁／達福普丁及復方磺胺，敏感率在85%－95%，對 MRSE敏感率較高的有奎奴普丁／達福普丁及利福平，敏感率在80%－100%。除青霉素，氨芐青霉素，紅霉素外，甲氧西林敏感株對大多數抗菌藥物均保持較高的敏感率，葡萄球菌中未發現對萬古霉素、利奈唑胺耐藥的菌株。

2.2.2 腸球菌的藥物敏感性 5年間腸球菌檢出率呈明顯升高趨勢，與糞腸球菌相比，屎腸球菌對多數抗菌藥物的敏感率低，耐藥率增長快。藥敏結果顯示糞腸球菌對青霉素，氨芐青霉素，利奈唑胺，萬古霉素的敏感率仍達80%以上，對環丙沙星，氯霉素，左旋氧氟沙星的敏感率在60%以上，對紅霉素，四環素的敏感率在20%以下，對奎奴普?。_福普丁的敏感率僅1.9%。屎腸球菌僅對萬古霉素，利奈唑胺的敏感率在90%以上，對奎奴普丁／達福普丁，氯霉素的敏感率在70%－90%，對其余抗菌藥物的敏感率普遍較低，對青霉素，氨芐青霉素，紅霉素，環丙沙星，左旋氧氟沙星的敏感率只有10%左右。5年共分離到對萬古霉素耐藥的腸球菌（VRE）10株。

2.2.3 腸桿菌科細菌的藥物敏感性 大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌是分離率最高的腸桿菌科細菌。產超廣譜β－內酰胺酶（ESBLs）菌株在大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌中的比率分別在50.2%－62.1%和42.3%－57.8%之間。除氨芐青霉素外，非產ESBLs菌株對大部分抗菌藥物仍保持較高的抗菌活性。腸桿菌科細菌對碳青霉烯類抗生素仍高度敏感，敏感率＞97%，但已出現碳青霉烯類不敏感腸桿菌科細菌。

2.2.4 非發酵菌的藥物敏感性 銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌是臨床分離率最高的非發酵菌。對銅綠假單胞菌保持較高敏感性的藥物有阿米卡星（82.3%）＞妥布霉素（80.4%）＞哌拉西林／他唑巴坦（75.7%）＞哌拉西林（69.5%），耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌 （CRPA）檢出率在 47.5%－60.9%。2009年以來。鮑曼不動桿菌臨床分離菌數量快速增長，對臨床常用抗菌藥物的敏感率迅速減低，對大部分常用抗菌藥物的敏感率降至30%以下。耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌（CRAB）檢出率由2007年的11.9%上升至2010年的61.2%。自2009年開始，泛耐藥鮑曼不動桿菌（PDRAB）也迅速增長。

我院多重耐藥菌分離率的變化見表3。

表3 2007－2011年多重耐藥菌分離率 ［%，（n）］

3 討論

由于臨床標本送檢率的提高和實驗室病原菌分離技術的加強，2007－2011年本院微生物室分離的病原菌不斷增加，2011年較2007年增長約54.3%。5年間病原菌構成以革蘭陰性桿菌為主，革蘭陽性球菌和真菌次之，與朱靜等報道［2］相似。本調查顯示：呼吸道標本、尿液、生殖道標本和血液是檢出病原菌的主要標本來源，與國內一些研究［3］“痰、血液、尿液、大便”的順序有所不同，分析原因主要是本院婦科、產科、生殖中心為重點科室，生殖道標本送檢量大，這也是淋病奈瑟菌在我院檢出數目較多的原因。

本研究中葡萄球菌對多種抗菌藥物耐藥率較高，MRSA和 MRSE的分離率在55.7%－79.1%，形勢不容樂觀，但未發現萬古霉素和利奈唑胺耐藥的葡萄球菌，同時MRSA對奎奴普?。_福普丁及復方磺胺有較高的敏感率，MRSE對奎奴普?。_福普丁、利復平有較高的敏感率，臨床醫師在結合藥敏試驗資料的情況下，可將上述抗菌藥物作為治療重癥葡萄球菌感染的重要選擇。

我院近幾年腸球菌感染明顯有增多之勢，對腸球菌屬不具抗菌活性的廣譜抗菌藥物廣泛應用（如三代頭孢菌素、亞胺培南等），有利于腸球菌寄殖，為近年來腸球菌感染增多的主要原因。與糞腸球菌相比，屎腸球菌對多數抗菌藥物的敏感率低，耐藥率增長快，但奎奴普丁／達福普丁是個例外，奎奴普丁／達福普丁是一種新型鏈陽菌素［4］，對糞腸球菌耐藥率很高（98.1%），但對屎腸球菌的耐藥率卻很低（9.1%），提示可首選治療屎腸球菌感染。萬古霉素治療由革蘭陽性菌引起的感染有很好的療效，然而隨著其臨床應用的增加，VRE的檢出率逐年增高［5］。本調查顯示，近5年本院共檢出10例VRE菌株，對于VRE引起的嚴重感染，目前尚無有效的治療方法。因此，臨床醫生應合理有效使用萬古霉素，減少避免預防用藥，以保持腸球菌對萬古霉素的高度敏感性。

腸桿菌科細菌中產ESBLs大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的檢出率仍維持在一個較高的水平，對頭孢類抗生素的耐藥率均有增高趨勢，這可能與我院頭孢類抗菌藥物大量使用有關。腸桿菌科細菌對碳青霉烯類抗生素仍高度敏感，但碳青霉烯類抗生素不敏感腸桿菌科細菌也已經出現，應引起高度重視。丁胺卡那、哌拉西林／他唑巴坦、頭孢西丁等抗生素對腸桿菌科細菌也有較高的抗菌活性，一定程度上可替代碳青霉烯類抗生素治療產ESBLs腸桿菌科細菌感染。

在臨床標本檢出的革蘭陰性桿菌中，非發酵菌所占比例已從二三十年前的10%上升至目前的1／3，尤其是銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌不但在環境中廣泛存在，而且可在儀器和環境表面存活很長時間，是病人身上常見的定植菌，也是院內感染的重要機會致病菌。由于這些特點，銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌經常引起醫院內感染的爆發。我院近幾年銅綠假單胞菌檢出率一直保持在前三位，在2008年之前，銅綠假單胞菌對大部分常用抗菌藥物的敏感率呈降低趨勢，但2009年之后，銅綠假單胞菌對丁胺卡那、妥布霉素、哌拉西林／他唑巴坦、哌拉西林等多種抗菌藥物的敏感性呈增高趨勢，原因需進一步調查。值得注意的是我院自2009年鮑曼不動桿菌感染呈爆發式增長，藥敏資料提示我院可能出現了PDRAB的暴發流行［6］。目前我院治療鮑曼不動桿菌感染可供選擇的藥物不多，據文獻［7］報道，替加環素和多粘菌素是治療多重耐藥鮑曼不動桿菌的較好選擇。

本研究中真菌比率較高，在臨床科室送檢標本中的分布也越來越廣泛，需要引起我們足夠的重視。分析原因可能與患者本身免疫功能減退以及過度使用抗生素有關。

醫院感染控制是一個十分復雜的問題，首先我們應合理使用抗菌藥物，減少或避免預防用藥，在條件相當的情況下優先選用低耐藥可能性藥物，防止應用高誘導耐藥藥物［8］；同時對一些重要的多重耐藥菌株如 MRSA、VRE、ESBLs、CRE（耐碳青霉烯類腸桿菌）、CRAB等在一些重點科室如重癥監護病房主動監測、篩查，做到及時隔離和清除；重視醫務人員自身的手衛生以及醫院環境的清潔、消毒，盡量避免診療過程中耐藥菌株的流行和傳播?？傊?，我們應及時掌握臨床分離菌株的特點、傳播途徑和抗菌藥物的特性，采取綜合性措施控制醫院感染和多重耐藥菌的產生。

［1］葉應嫵，王毓三，申子瑜.全國臨床檢驗操作規程［M］.第3版.南京：南京東南大學出版社，2006.

［2］朱 靜，蔣 偉，常 東，等.北京市某三甲醫院病原菌結構及耐藥性變遷［J］.國際檢驗醫學雜志，2011，32（7）：763.

［3］王 德，曹玉妍，江嬋娣，等.2004－2009年醫院感染細菌分布及耐藥性變遷［J］.中華醫院感染學雜志，2011，21（14）：3056.

［4］Baudoux P，Lemaire S，Denis O，et al.Activity of quinupristin／dalfopristin against extracellular and intracellular staphylococcus aureus with various resistance phenotypes［J］.J Antimicrob Chemother，2010，65（6）：1228.

［5］Wang JL，Hsueh PR.Therapeutic options for infections due to vancomycin－resistant enterococci［J］.Expert Opin Pharmacother，2009，10（5）：785.

［6］陸文香.ICU鮑曼不動桿菌感染情況與耐藥分析［J］.抗感染藥學，2010，7（2）：129.

［7］Karageorgopoulos DE，Falagas ME.Current control and treatment of multidrug－resistant Acinetobacter baumannii infections［J］.Lancet Infect Dis，2008，8（12）：751.

［8］楊昌坤.轉換抗生素治療策略的新思路［J］.中華臨床醫學雜志，2005，6（5）：57.