剖宮產術中使用生理鹽水沖洗腹腔的必要性分析

王海會 譚劍平

剖宮產目前是國內最常見的外科手術之一。剖宮產時手術技巧[1]、術前有無皮膚準備、無菌消毒手套的類型[2]、縫合子宮時是否將子宮拉出腹腔[3]、腹腔沖洗液的類型[4]等均認為與術后的并發癥有關，但是，僅有預防性使用抗生素被公認可減少術后的感染性并發癥[5],盡管有很少證據顯示常規剖宮產術中使用生理鹽水沖洗腹腔可減少術后感染的發生，國內也缺乏相應的共識。為此，本研究采用隨機雙盲對照研究，對東莞市石排醫院436 例行子宮下段剖宮產術的患者術中使用生理鹽水沖洗腹腔的必要性進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年3～9月于東莞市石排醫院住院要求陰道試產和擇期剖宮產的孕婦，入院時告知研究目的，簽署知情同意書，在研究過程中產婦不同意繼續參與研究和最終陰道分娩成功者此部分數據退出分析，最終436 例行子宮下段剖宮產術的孕婦納入研究。使用信封抽簽法隨機分為試驗組（233 例）和對照組（203 例）。兩組孕婦間年齡、孕周、BMI等一般資料和手術時間、估計失血量差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組剖宮產孕婦一般情況比較(±s)

表1 兩組剖宮產孕婦一般情況比較(±s)

組別 例數年齡（歲）孕周（周）BMI（kg/m2）手術時間（min）估計失血量（mL）對照組 203 30±7 39.4±2.6 26.1±2.5 48±9 267±62試驗組 233 31±8 38.1±3.9 25.9±2.0 50±13 278±62 t值 0.93 0.88 1.02 1.83 1.91 P值 0.35 0.37 0.31 0.07 0.06

1.2 方法 所有孕婦在術前常規備皮，切皮前30～60 min靜脈滴注頭孢曲松鈉2 g、甲硝唑1.0 g預防感染，按照常規手術步驟和手術習慣進行操作，常規縫合膀胱腹膜反折、腹膜及腹直肌，術中盡量避免腸管的牽拉刺激，完成子宮縫合后探查雙側附件，徹底清除結腸旁溝、子宮直腸陷凹和膀胱腹膜反折等腹腔的積血。關腹前巡回護士將將結果告知手術主刀醫師，產婦、麻醉醫師和產后護理人員并不知道抽簽結果，試驗組腹腔關閉前使用500～1000 mL溫生理鹽水沖洗腹腔，對照組直接關腹，兩組在縫合皮膚前常規使用生理鹽水沖洗皮下脂肪層，術中麻醉師不預防性使用止嘔藥。

1.3 觀察指標 產后每4 h觀察1 次產婦的生命體征、疼痛等級、惡心癥狀、尿管是否通暢、飲食狀況、肛門是否排氣、起床活動情況，常規術后第1 d復查血常規。主要觀察患者有無術中胃腸道功能紊亂狀況，包括是否發生惡心、嘔吐以及需要使用止嘔藥物；術后胃腸道功能紊亂情況、子宮內膜炎發生率。產后子宮內膜炎定義為體溫≥38℃并且包括至少以下兩項：白細胞≥1.5×109/L；心率≥100 次/min；子宮壓痛；惡露異味。

1.4 統計學方法 應用SPSS 16.0 統計學軟件進行分析，率的比較采用χ2檢驗，計量資料采用均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，時間間隔和疼痛評分采用Mann-Whitney U檢驗，P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術中情況比較 試驗組術中108 例（46.4%）孕婦出現惡心反應，對照組57 例（28.1%），兩組術中惡心發生率比較差異有統計學意義（P=0.001）。術中嘔吐發生率試驗組較對照組高，分別為27.5%和20.2%，但是兩組比較差異無統計學意義（P=0.077）。腹腔沖洗與術中惡心癥狀的出現明顯相關（OR 2.01，95% CI 1.17～3.49），術中同時行粘連松解術、輸卵管結扎、腸管脹氣、將子宮拉出腹腔縫合與術中出現惡心癥狀相關性差異無統計學意義（表2）。

2.2 兩組術后情況比較 試驗組術后53 例（23.8%）孕婦出現惡心反應，對照組為29 例（14.3%），兩組術后惡心發生率比較差異有統計學意義（P=0.024）。兩組術后嘔吐、體溫≥38℃、子宮內膜炎的發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05）,見表3。

表2 兩組剖宮產孕婦術中情況比較[例（%）]

表3 兩組剖宮產孕婦術后情況比較[例（%）]

3 討論

腹腔沖洗是大多數產科醫生剖宮產術中的常規步驟。Keblawi等[6]研究發現，在試驗組和對照組，其術后鎮痛藥物的使用量無明顯差異，在試驗組，術后體溫≥38℃發生率較對照組無明顯降低。Harrigill等[7]報道在無高危因素的孕婦行剖宮產術時使用生理鹽水沖洗腹腔，并不會增加術后常見的并發癥。壁層腹膜主要受腰神經分布的支配，對各種刺激敏感，感覺定位準確，當受到刺激時，可引起反射性的惡心、嘔吐。由此，我們假設避免剖宮產術中腹腔沖洗能夠減少術中和術后的惡心、嘔吐，并且不會增加產婦的感染性疾病、術后疼痛、胃腸道功能恢復時間等，沖洗過程中的腹膜、腹腔臟器刺激可增加術中惡心、嘔吐的發生率。剖宮產術中的惡心和嘔吐發生率報道差異較大，據報道最高達到80%[8]，術后最高達50%[9]，這可能與多種因素有關，包括麻醉技巧、預防性使用止嘔藥物和腹腔臟器刺激。關于腹腔灌洗對術后胃腸道功能恢復時間的影響，一般在產婦術后住院3～4 d，其胃腸道功能基本恢復正常，Keblawi等[6]和Harrigill等[7]的報道顯示，剖宮產術中常規腹腔沖洗并沒有益處，但是沒有報道是否存在負面影響。我們的研究結果顯示，觀察組在剖宮產術中和術后惡心的發生率與對照組差異有統計學意義，嘔吐和止嘔藥的使用的亦有增加趨勢。

本研究的設計者最初發現，術者在剖宮產過程中腹腔沖洗時產婦會立即產生不舒服癥狀，若沒有此類癥狀的發生，產婦將會得到一次更舒適的分娩經歷、盡早開始母乳喂養、更快的術后恢復。另外，減少這一步驟也可望減少醫療費用、縮短手術時間，當剖宮產例數增加時，這些效果可能會更加顯著。由于采用的是隨機對照研究，納入組的產婦剖宮產指征較為豐富，甚至包括了產前可疑宮內感染，產婦和產后的護理人員均不知道分組情況，可以盡可能地減少偏倚，不足之處在于不同麻醉師對惡心、嘔吐需要用藥的標準不盡相同；對惡心、嘔吐的癥狀也沒有一個標準的定義，完全根據患者的主訴得到結果。

傳統的觀念認為，剖宮產術中腹腔沖洗可以更徹底地清除腹腔的積血、羊水，降低術后吸收熱、感染的發生率，我們的研究發現剖宮術中常規腹腔沖洗增加術中、術后惡心發生率，對術后胃腸道功能恢復、產婦感染性疾病發生率并無益處。因此，這一問題需要引起重視，根據目前的證據，可能需要避免術中使用生理鹽水沖洗腹腔，進入腹腔切開子宮前可使用濕紗墊置于下段切口兩側，既可以防止出血及羊水進入腹腔，同時又可減少腹部拉鉤對組織的損傷，從而避免使用生理鹽水沖洗腹腔。

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[3]Magann EF,Washburne JF,Harris RL,et al.Infectious morbidity, operative blood loss, and length of the operative procedure after cesarean delivery by method of placental removal and site of uterine repair[J].Am Coll Surg,1995,181（6）:517-520.

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