社會經濟地位與居民健康：解釋框架及啟示

周靖，段丁強

（武漢紡織大學經濟學院，湖北武漢 430074）

社會經濟地位與居民健康：解釋框架及啟示

周靖，段丁強

（武漢紡織大學經濟學院，湖北武漢 430074）

大量證據表明擁有低社會經濟地位的人往往健康水平更差、死亡率更高，社會經濟地位和健康之間的緊密聯系，引發(fā)了健康的社會經濟不平等問題。盡管一些經驗性結論在現實中容易被觀察，但當前學界對于社會經濟地位與健康之間的關系仍然存有很多爭論。文章較為系統地介紹了相關問題，包括社會經濟地位的概念和衡量、現存對于兩者關系的各種解釋框架以及理論所蘊含的政策含義。

社會經濟地位；居民健康；解釋框架

一、社會經濟地位的含義及其度量

社會經濟地位（socio-economic status,SES）指個人或群體在階級社會中所處的位置。[1](p143-145)在馬克思的社會地位論中，個人的社會經濟地位由其所處的“社會階級”所決定。社會階級被定義為個人與“生產方式”（在資本主義社會，指工廠和原材料）之間的關系。[2](p950-958)在馬克思看來，社會中兩種主要的階級是擁有和控制生產方式的資本家和出賣勞動力資源的勞動者。資本家能夠享受更好的健康是因為他們掌握了對于物質性資源的控制權所帶來的結果，因此健康公平（和其他的平等類型）的實現前提是改變個人與“生產方式”之間的關系。

馬克思·韋伯在馬克思的上述社會階級觀點之上，添加了一些新的維度。韋伯看來，社會是基于階層、地位和政黨來進行分層的。階層的概念類似于馬克思關于物質資源的所有和控制，地位則反映一個人受到社會尊重的程度，政黨或者狹義權力的意義在于人們能夠有力控制自己的生活，“階級、地位和政黨在一個社會中反映了權力分布的不同方面”。其中核心的要素是權力，分別是享受物質滿足的權力、得到社會尊重的權力以及政治權力。他認為應該從經濟階層、社會地位和政黨三個維度來處理社會分層和衡量個人的社會經濟地位。

實證研究中最常見用于衡量社會經濟地位的指標是受教育程度、收入水平以及職業(yè)等級和地位。支持將教育作為社會經濟地位衡量的主要理由是：第一，教育的人群覆蓋相比其他衡量指標更為完整，因此數據收集的準確程度高；第二，最高受教育水平能夠很好反映個人獲得的技能、知識以及文化資源，其進一步還很可能帶來更好的生活和工作條件以及健康的生活方式。因此教育不僅綜合了社會地位維度（擁有高學歷或者從享有聲望的教育機構畢業(yè)往往能夠獲得更高社會威望），還反映了人們處理信息以有效享有資源的能力。不過教育衡量也存在一些缺陷，比如教育程度一旦達成，將很大程度保持不變，這樣就難以反映代內階層的流動性，此外，教育還有很強的代際影響和周期效應，相同教育程度對于不同代際人群的意義可能有很大的差別，比如父輩擁有初中學歷與子輩擁有初中學歷在含義上可能差別巨大。[3](p307-318)

收入也被廣泛用于衡量社會經濟地位，因為收入能很好反映個體在勞動力市場中的位置，及其物質生活標準。更高的收入使人們接觸和消費那些能夠促進健康的資源和服務的可能性更高。不過精確度量收入非常困難。首先，因為其涉及的來源太多（正規(guī)收入、非正規(guī)收入、受贈收入、資產收益等等）；其次，收入又是相當敏感的指標，人們往往不愿意公開自己到底賺了多少，因此在問卷調查收入的環(huán)節(jié)中往往存在很大比例的未答或者缺失數據，這些是測量誤差產生的重要來源。此外，批評者還認為當期的收入水平并不總能精確地代表長期的生活標準，不同時點上諸多外在原因可能導致收入發(fā)生相當大的變化。因此一些研究轉而使用物質生活標準的代理測量指標，比如財富、汽車和房屋所有權或者消費支出，這些指標的未答性偏誤相對較少，不過不得不承認財富的度量又涉及估價的問題。

在發(fā)達國家，一些研究者還認為職業(yè)階層是反映社會經濟地位的最為關鍵性指標。[4](p75-106)就業(yè)是理解社會結構和職業(yè)狀況的核心，其強調社會分割，這種信息往往不能通過其他非職業(yè)指標（如家庭收入，家庭財富或者教育）捕捉到。支持者認為職業(yè)是一個人生命過程中積累優(yōu)勢和劣勢的關鍵性變量。職業(yè)可以被看作是一種方式，通過這種方式，個人的主要資源（教育）被轉化為重要的所得（收入）。職業(yè)將兩類因素聯結起來，相比其他單獨指標而言，它是累積優(yōu)勢或者劣勢更為重要的衡量。不過用職業(yè)來度量社會經濟地位，存在一些人群難以明確歸類的問題，比如小孩，因殘疾或者其他原因從未工作的人等等。

事實上，教育、收入與職業(yè)之間都是相互關聯的，它們從不同方面反映了個人的社會經濟地位。教育一定程度上表達社會尊重；收入則反映了個人的消費能力，以及對其他物質性資源的獲取能力；職業(yè)代表個人的社會地位、權利責任感、體力活動狀況和健康風險[5](p78-101)。社會經濟地位常常可能直接影響決定個體健康狀況的關鍵因素，也是醫(yī)療社會學所稱的SES能夠決定影響健康的近端因素。比如說在良好生活習慣與健康之間的聯系方面，生活習慣充當近端因素的作用，而其背后決定健康的遠端因素實際是個人所處的社會經濟地位。

不同的社會經濟地位指標盡管相互聯系，但是仍然存在區(qū)別，這使得研究者在使用不同的指標研究時往往可能得出差異性的結論。為解決這一問題，一些學者主張通過構造指數化指標來度量社會經濟地位狀況，[6](p108-115)如國際標準職業(yè)社會經濟地位指數（ISEI）就是其中的一種。王甫勤即應用了這種復合指標方法來研究社會經濟地位與健康的關系，得出社會經濟地位與良好健康之間的顯著正向相關關系。[7](p125-143)

綜上，關于社會經濟地位該如何度量，學界尚未形成一致處理意見。有學者認為，一方面可以根據研究問題合理取舍，另一方面在研究中可引入盡可能多的指標對其加以表征，并分別討論它們與健康之間的關系，此外還要充分考慮未被觀察到的其他SES因素的影響。

二、社會經濟地位——健康關系的理論解釋

早期有關SES與健康關系的研究所采取的主要方法是，根據收入或者教育水平對樣本進行分組，然后比較各組死亡率。隨著微觀數據的可獲得性增強，經濟計量方法開始得到越來越廣泛的應用。諸多研究表明，即使控制影響健康的其他因素不變，SES與健康的相關關系仍然存在。Winkleby發(fā)現，幾乎在所有疾病以及個體的各個生命階段，社會經濟地位對健康的決定作用都是成立的。[8](p816-820)Adler發(fā)現心血管疾病的死亡率與社會階層呈負相關關系，階層頂部的人比下一階梯的人死亡率低，然后逐級向下死亡率達到最高。[9](p15-24)Saegent的研究表明在地位較低崗位上工作的人，其自評健康狀況和癥狀較差。[10](p569-589)黃潔萍、夏恩君則基于CHNS 2006城鎮(zhèn)勞動力的截面數據，區(qū)分性別、年齡和地區(qū)分別考察社會經濟地位對于自評健康狀況的影響。結果顯示，中國城鎮(zhèn)勞動力的自評健康與社會經濟地位存在正向關系，社會經濟地位較低群體的自評健康狀況顯著差于其他層級。[11](p14-17)

如何解釋社會經濟地位與健康間的緊密關系呢？在布萊克報告中，提供了SES-健康關系的四種解釋，分別被稱之為假象說、自然和社會選擇說、唯物主義觀點和文化行為差異說。大體上前兩種解釋否認了社會經濟地位與隨后的健康水平之間的因果關系。行為解釋則強調個人行為（比如吸煙、鍛煉等）對于健康的重要性。報告的撰寫者強調其更傾向于唯物主義的解釋，這種解釋將健康的階層差異看成是由經濟和社會結構因素造成的結果。之后在解釋兩者關系方面又陸續(xù)發(fā)展出一些新的理論，包括社會心理學因素、新唯物主義、生命過程解釋。以下將對這些解釋進行簡要概述。

（一）健康選擇論。

①TP(True Positive):跌倒發(fā)生且系統成功檢測到,屬正確判斷;②TN(True Negative):未發(fā)生跌倒且系統未檢測到跌倒,屬正確判斷;③FP(False Positive):未發(fā)生跌倒但系統仍然檢測到,屬誤判;④FN(False Negative):跌倒發(fā)生但系統未檢測到,屬漏判。

自然和社會選擇說又稱健康選擇論。在解釋不同社會階層的死亡率差異時，健康選擇論強調不健康的狀態(tài)和殘疾是決定階層地位的重要因素，這一影響通過限制社會經濟成就而達到。比如健康不良的人和殘疾兒童更難被批準進校，這嚴重減低了他們獲得培訓和得到一份報酬更高工作的可能性。對成人而言，低健康水平限制了勞動力參與，要找到并維持一份工作或者贏得更高價值職位的能力也受到限制。因此，健康選擇論認為并非差的社會經濟地位導致健康不良，而是健康不良導致了低的社會經濟地位。[12](p373-384)

不能否認健康選擇事實存在的可能性，要知道在一些低收入國家，基本保障并不健全，醫(yī)療保健的成本對于低的社會經濟群體來說非常昂貴，健康不好從而需要昂貴的治療可能成為貧窮的主要原因。Bartley&Owen認為，相比較而言，健康選擇對于體力勞動者的影響更大，一旦經濟步入不景氣，健康狀況差的人可能率先喪失工作機會，因此在進行國際間比較的時候，應將健康選擇的作用加以考慮。然而，反對者認為這樣的解釋實際上是“社會達爾文主義”，社會階層結構被看成是個人基于“健康稟賦”再分配的結果。在這場“適者生存”的爭斗中，健康者走到了社會階層的最上方，而健康不良者掉到了社會底層。經驗研究傾向于表明健康并非這種社會流動和社會經濟地位改變的主要原因，常常社會流動性的增強對應的是健康不平等的下降，而不是社會達爾文主義觀點所推論的健康不平等的擴大。[13](p469-481)

（二）唯物主義的解釋。

唯物主義的解釋則關注物質資源和社會結構對健康的影響。根據這一假說，對物質資源（諸如住房狀況、營養(yǎng)滿足程度）具有差異的可獲得性會帶來健康的不平等。莫里斯估計了一個年輕單身英國男人要“保持健康生活所需的最低成本”大約是每周131.86英鎊，[14](p885-889)涵蓋營養(yǎng)、娛樂、住房、個人保健、交通和心理社會關系方面所需的花費。這一數字高于最低工資水平，也遠遠高于基本社會保障津貼。他們還估算了老年人維持健康生活所需的最低成本，比政府基本養(yǎng)老金高50%，顯然物質和資金的約束可能限制人們追求更加健康的生活。[15](p1300-1307)有關職業(yè)健康的研究也顯示很多職業(yè)對于健康的傷害性影響，同時這些職業(yè)聚集在低社會經濟地位人群當中。比如在很多發(fā)展中國家，大量的勞動力為非正規(guī)就業(yè)，其在享有健康工作環(huán)境和工作安全方面缺乏法律保護。布萊克報告比較傾向于這種解釋，并提議旨在降低健康階層差異的政策應該關注物質和社會結構因素。王甫勤（2011）基于中國微觀調查數據的研究，發(fā)現社會流動降低了健康不平等，從而在側面上證實了社會因果論所強調的機制更具說服力。

（三）文化或者行為上的解釋。

文化或者行為解釋把健康的社會經濟梯度看成是社會不同階層在個人行為方面存在差異的結果，比如過度消費有害健康的商品（酒精，煙草或者化工產品），或者缺乏鍛煉以及在預防性保健服務（疫苗，避孕）方面使用不足。大量流行病學研究已經證明，上述行為的確是造成冠心病、肺癌和慢性支氣管炎等疾病的重要誘因。

布萊克報告批評了這種基于個人特質的文化和行為解釋。作者認為個人行為是特定社會生活和物質背景下的結果，換句話說，健康行為本身只是社會物質結構與健康結果之間的中介變量。他們指出降低健康的社會不平等不只是改變個人生活方式的問題，事實上個人生活方式也要受到其社會和物質條件的影響。比如當窮人社區(qū)缺乏體育設施時，很難想象他們會堅持體育鍛煉。

（四）心理社會學因素。

圖1 社會經濟地位與健康

如圖1所示，DAVID R.WILLIAMS提出了一個有關社會經濟地位與健康聯系的研究框架。[16](p81-99)他強調心理社會學因素作為中間指標在聯系兩者關系時所起到的關鍵作用。排除上文提到的健康行為因素，框架中涉及到的心理社會學因素主要包括社會聯系、控制感和壓力因素。

Wilkinson指出，健康不平等與相對的物質標準而非絕對的物質標準的聯系更加緊密。他假定存在一種心理社會學的路徑比如壓力，作為人們的相對剝奪感和高死亡率的聯系機制。社會網絡和社會支持的存在能夠緩和這種聯系機制。收入不平等被用于偵測社會不公平的程度。越不公平的社會就會存在越多的心理社會學的壓力源，其會導致更差的總體健康水平和更低的期望壽命。Robert Putnam,Richard Wilkinson和James Coleman等人強調社會網絡、社會信任和社會關系對于健康的影響。他們認為一個社會的社會經濟不平等（特別是收入不平等）程度過大會使得社會信任，社會互惠和公眾參與不足，這將帶來社會資本和社會凝聚力的缺乏，而社會資本又通過多種途徑影響健康。[17](p95-99)Marmot（2004）認為無助感和缺乏控制感會導致窮人的健康不良，并且很大程度上這些心理社會學因素可以在整個生命過程中進行累積，從而帶來巨大的生理和心理傷害。[18](p138-145)

另一類社會心理學解釋涉及到由生活和工作所帶來的壓力，個人壓力生物系統的重復受刺激被認為對于健康有著不利的影響，特別是心理健康和心血管功能。[19](p40-41)一些觀察性的研究還表明惡劣的工作條件所帶來的壓力因素對于冠心病的影響作用獨立于其他風險因素。[20](p83-97)此外，這些壓力因素在整個社會當中形成了分級，擁有低社會經濟地位的人有更高可能暴露在這種壓力源當中。

（五）新唯物主義的解釋。

新唯物主義的觀點是唯物主義觀點的演化性解釋，其將社會經濟地位與健康之間的關系看成是社會建構和組織，以及政府對經濟資源和人力資本投入程度的結果[21](p607-613)。一些社會和政治機制產生、配置和維持了社會階層的存在，例如勞動力市場、教育系統、以及福利社會的政治體制。健康的社會決定委員會（CSDH）認可這種解釋，并確認社會經濟和政治環(huán)境對于理解健康不平等至關重要。

事實上，從聯系的觀點來看，新唯物主義和心理社會學關于健康不平等的解釋息息相關，它們之間并不是非彼即我的關系。緊張的社會和環(huán)境條件的改善也需要新唯物主義因素比如衛(wèi)生服務和衛(wèi)生環(huán)境條件的改進。類似的，如果衛(wèi)生保健的提供者以鄙視或者無禮的方式對待那些病人，給予更公平的保健服務分配本身也許并不能帶來窮人健康的改進。

（六）生命過程因素。

還有一些解釋從整個生命歷程角度或者說以歷史的觀點來看待階層的健康不平等，認為健康是生命歷程中各種因素共同作用的結果。這種解釋包含了很多先前介紹的方面，其強調早期生活（童年時）差的健康經歷和疾病的重要性，考慮到了健康選擇，同時還強調有必要將成人的健康行為與早期的心理社會學特征和物質生活條件聯系起來。

早期健康與成人健康的關系從生物學角度看是可信的，因此對影響兒童健康的不利因素進行干預可以有效降低成人的健康不平等。此外，童年時社會和家庭環(huán)境是健康影響路徑的開始，兒時家庭貧窮能夠影響教育成就和日后的社會經濟地位，對于政府而言為降低特定群體健康脆弱性所采取的措施不僅限于醫(yī)療或者其他生物性項目的干預。[22](p859-869)

三、理論啟示

以上解釋分別從不同角度闡述了社會經濟地位與健康之間的聯系機制。大體上可以得到如下啟示：（一）不同人群之間的健康差異根源于社會特征，并非只是先天稟賦、生物性因素或者醫(yī)療服務差異帶來的結果。從整合的觀點來看，社會結構、物質、社會心理和行為因素共同在健康公平的決定中發(fā)揮重要作用，各因素之間并不是誰優(yōu)先于誰的關系。（二）從社會分層的角度看健康的分布，健康往往存在著梯度性的分布特征，這表明健康不平等是一個社會性的結構問題，而不僅僅是社會中最窮的人所經歷的問題。如果一項政策只關注窮人的健康風險，其實施并不一定能夠有效降低該社會的總體健康不平等程度。（三）醫(yī)療服務的公平可及是健康公平的基礎性措施，但是減少健康不平等絕不等同于處理衛(wèi)生公平問題，也不等同于衛(wèi)生領域的政府政策干預。來自于不同部門的協調干預對于降低社會總體健康不平等具有重要意義。

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責任編輯郁之行

C92

A

1003-8477（2013）12-0040-04

周靖（1984—），男，武漢紡織大學經濟學院講師,華中科技大學經濟學院博士。段丁強（1976—），男，武漢紡織大學經濟學院副教授，碩士生導師。

湖北省社科基金項目“農民醫(yī)療服務利用公平性及其政府干預機制研究”（2010260）。