護(hù)理干預(yù)對(duì)糖尿病腎病患者的影響

周秀華,孟迎春,翟春香

(江蘇省如東縣中醫(yī)院血液凈化中心,江蘇如東,226400)

糖尿病腎病(DN)是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥,終末期腎衰竭是其主要死亡原因之一[1]。DN患者的特點(diǎn)是年齡大、病程長(zhǎng)、并發(fā)癥多、病死率高。目前治療DN尚無特效藥物,主要是通過控制血糖、降低血壓、嚴(yán)格合理的控制飲食等措施,并對(duì)終末期腎病患者進(jìn)行維持性血液透析治療。近幾年本院通過對(duì)DN患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù),減緩了DN患者的病情進(jìn)展,減輕了并發(fā)癥的影響,從而提高了患者的生活質(zhì)量,現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 資料與方法

選取本院2007年1月—2011年12月收治的DN患者18例,隨機(jī)分成2組,每組9例患者,各血透500次。所選患者年齡58～75歲,糖尿病病史3～21年,均為2型糖尿病,維持性血液透析頻率2～3次/周,誘導(dǎo)期3～5次/周,維持性血液透析時(shí)間1～6年。病情特點(diǎn):①中老年患者;②重癥糖尿病;③嚴(yán)重并發(fā)癥致終末期腎衰竭;④進(jìn)行維持性血液透析;⑤伴有不同程度的高血壓、心功能不全。

所有患者均行胰島素強(qiáng)化治療(諾和靈R或諾和靈N)以及降壓、維持性血液透析等綜合、對(duì)癥治療。觀察組9例患者實(shí)施護(hù)理干預(yù),對(duì)照組9例患者則實(shí)施常規(guī)護(hù)理。

2 護(hù)理干預(yù)

2.1 飲食護(hù)理

合理飲食是DN患者最重要的護(hù)理措施,所以醫(yī)護(hù)人員應(yīng)反復(fù)向患者及家屬宣傳飲食療法的重要性[2]。無論糖尿病的類型、病情輕重或有無并發(fā)癥發(fā)生,患者都應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行飲食控制,并做到長(zhǎng)期堅(jiān)持。首先控制好總熱量,選擇低糖食物及含粗纖維較多食物,盡量減少脂肪尤其是動(dòng)物脂肪的攝入,避免食用含鉀高的食物如各類海產(chǎn)品、香菇、香蕉、桔子、堅(jiān)果類。盡量選擇吸收容易、生物效價(jià)高的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì),如牛奶、雞蛋、瘦肉、魚等。適當(dāng)補(bǔ)充鈣質(zhì)和維生素,尤其是維生素B和維生素C,因其對(duì)血管及神經(jīng)有一定的保護(hù)作用,可減輕腎血管的進(jìn)一步損害。限制食鹽攝入量小于3 g/d,避免高鈉飲食,如少食各種腌制品,可減輕鈉、水潴留和血壓升高。限制飲水,每日體重增長(zhǎng)控制在1 kg以下,透析間期體重增加量控制在體質(zhì)量的3%～5%。昏迷患者遵醫(yī)囑給予靜脈營(yíng)養(yǎng)或鼻飼。

2.2 控制血糖與低血糖的觀察和護(hù)理

各種并發(fā)癥的發(fā)生都與血糖波動(dòng)有關(guān)。應(yīng)定期檢測(cè)血糖、尿糖,有異常時(shí)隨時(shí)檢測(cè),以調(diào)節(jié)胰島素用量。血液透析過程中,低血糖較常見。部分患者出現(xiàn)冷汗、虛弱等低血糖的典型表現(xiàn)。也有患者表現(xiàn)為嗜睡、反應(yīng)遲鈍、嘔吐,嚴(yán)重者出現(xiàn)昏迷。因此,在透析過程中本科經(jīng)常觀察并詢問患者有無不適表現(xiàn),對(duì)于反應(yīng)遲鈍的患者可時(shí)常用手觸摸其前額、頸后等處,觀察有無出汗,并定時(shí)檢測(cè)血糖。一旦出現(xiàn)低血糖癥狀,立即給予靜脈推注高滲葡萄糖40 mL。對(duì)于頻繁出現(xiàn)低血糖癥狀的患者,透析前可適當(dāng)減少口服降糖藥和胰島素的用量,透析時(shí)帶一些糖果備用[3,12]。

2.3 降壓治療和嚴(yán)密觀察血壓變化

血壓控制平穩(wěn),可延緩DN的發(fā)展。目前DN患者的降壓藥物主張聯(lián)合應(yīng)用,既可減少用藥劑量和不良反應(yīng)發(fā)生,又能提高藥物的腎臟保護(hù)療效。用藥前應(yīng)把藥物的不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)告知患者,讓患者積極參與治療[4]。DN患者在透析過程中頑固性高血壓的發(fā)生率占50%,患者應(yīng)遵醫(yī)囑服藥,不可擅自增減劑量,將血壓盡量控制在130/80 mmHg左右,有利于減少并發(fā)癥的發(fā)生。糖尿病患者多伴外周神經(jīng)功能障礙,易發(fā)生體位性低血壓,在透析超濾過程中,血壓波動(dòng)較大,所以要密切觀察血壓變化,每1 h測(cè)量1次,必要時(shí)給予血壓監(jiān)測(cè)。如血壓突然升高或進(jìn)行性下降,應(yīng)立即告知醫(yī)師,并盡快采取對(duì)應(yīng)處理[9]。

2.4 用藥護(hù)理

DN強(qiáng)調(diào)早期使用胰島素強(qiáng)化治療,要告知患者胰島素治療需注意不良反應(yīng),以防嚴(yán)重低血糖反應(yīng)或低血糖昏迷的發(fā)生,并指導(dǎo)其采取正確的處理方法。低血糖反應(yīng)的處理:患者可立即食用餅干、糖果等。有氮質(zhì)血癥的患者更易發(fā)生嚴(yán)重的低血糖,可采用快速血糖儀進(jìn)行血糖檢測(cè),發(fā)生異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師以便及時(shí)處理,調(diào)整胰島素的用量,必要時(shí)使用胰島素泵[6]。

2.5 糖尿病昏迷的護(hù)理

對(duì)于昏迷患者,護(hù)理時(shí)要密切觀察患者的意識(shí) 、瞳孔、面色 、體溫、脈搏 、血壓 、呼吸的頻率、節(jié)律、氣味等變化,以鑒別昏迷的類型和程度[13]。給予氧氣吸入、心電監(jiān)護(hù),每1～2 h測(cè) 1次血糖。準(zhǔn)備好所有搶救藥品及搶救設(shè)備。保持呼吸道通暢,嘔吐患者應(yīng)把頭偏向一側(cè)[13]。有義齒的應(yīng)該取下,有殘余尿者給予留置導(dǎo)尿。

2.6 心理護(hù)理

由于DN具有病程長(zhǎng)、好發(fā)年齡大、并發(fā)癥多、病情復(fù)雜等特點(diǎn),患者通常會(huì)存在恐懼、憂慮等不良情緒。護(hù)士應(yīng)積極與患者溝通,進(jìn)行心理疏導(dǎo),向其講解有關(guān)疾病與透析方面的常識(shí),同時(shí)請(qǐng)已病情穩(wěn)定的透析患者為其現(xiàn)身說法,使其能以積極的心態(tài)配合治療[8]。在透析過程中,注意自己的語氣、語調(diào)和態(tài)度等,要給患者創(chuàng)造溫馨、和諧的就醫(yī)和治療環(huán)境,尊重患者意愿,提高患者依從性,增強(qiáng)患者的治療信心。

2.7 瘺管保護(hù)

因?yàn)樘悄虿』颊甙橛兄車懿∽?血管條件較差,內(nèi)瘺成熟需要較長(zhǎng)時(shí)間。內(nèi)瘺剛建立后要指導(dǎo)患者進(jìn)行鍛煉,如握拳、抬高術(shù)側(cè)肢體,可促進(jìn)靜脈回流,減輕水腫。指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)自我保護(hù)內(nèi)瘺,經(jīng)常檢查內(nèi)瘺是否通暢,觸摸是否有震顫,觀察有無疼痛、紅腫等,發(fā)現(xiàn)異常立即就診。內(nèi)瘺側(cè)肢體禁止測(cè)血壓,禁止輸液、抽血、提重物,睡眠時(shí)避免擠壓,衣袖寬松,不戴手表、首飾,透析后第2天可涂喜療妥軟膏,2～3次/d,軟化血管[11]。

2.8 足部護(hù)理

糖尿病極易導(dǎo)致足部的病變,為此,作為DN患者必須要掌握一些基本的糖尿病足部護(hù)理方法,以減少足部病變的發(fā)生和進(jìn)展[14]。選擇合適鞋襪,在鞋子的選擇上,要以柔軟、寬松、透氣為宜,可以選擇一些大頭的運(yùn)動(dòng)鞋、布鞋等;襪子選擇純棉的為好,有利于吸汗透氣。做好足部的清潔衛(wèi)生工作,勤洗腳,堅(jiān)持每天洗腳。洗腳時(shí),要注意水溫,保持在40°左右為佳;可適當(dāng)進(jìn)行足部按摩,促使血管擴(kuò)張,改善局部組織缺血、缺氧狀態(tài)。堅(jiān)持每天早晚檢查足部,觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)、皮膚色澤及彈性,查看足部和趾間是否有異常,如足部皮膚出現(xiàn)水泡、干裂、濕冷或是趾甲變形則很有可能是發(fā)生足部病變了,這時(shí)應(yīng)及早到醫(yī)院就診,千萬不能自作主張隨便涂抹藥膏,以免傷足和造成不良后果。

2.9 預(yù)防感染和做好口腔、皮膚護(hù)理

DN患者免疫功能低下,易并發(fā)泌尿系統(tǒng)及皮膚感染,因此應(yīng)加強(qiáng)泌尿系統(tǒng)的衛(wèi)生管理,保護(hù)其皮膚、黏膜的完整性,防止搔抓、破潰。注意口腔衛(wèi)生,刷牙時(shí)用軟毛牙刷,昏迷患者做好口腔護(hù)理。指導(dǎo)患者講究個(gè)人衛(wèi)生,室內(nèi)應(yīng)保持清潔、通風(fēng),勤洗澡、勤剪指甲,穿寬松、柔軟的內(nèi)衣,防止皮膚損傷及感染發(fā)生[7]。

2.10 運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)

根據(jù)病情,因人而異。對(duì)于病情穩(wěn)定者,適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)可以增加肌組織對(duì)葡萄糖的利用,有利于胰島素更好地被利用,亦可調(diào)整心、肺、神經(jīng)及內(nèi)分泌功能,防止骨質(zhì)疏松,預(yù)防和控制DN并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展[5]。運(yùn)動(dòng)方式應(yīng)選擇非競(jìng)爭(zhēng)性的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目,尤其以用腿部肌肉的運(yùn)動(dòng)比較好,如散步、太極拳、廣播操等低強(qiáng)度、短時(shí)間的運(yùn)動(dòng)。餐后90 min進(jìn)行運(yùn)動(dòng)能更有效降低血糖,注意不要在注射胰島素后立即運(yùn)動(dòng),以防發(fā)生低血糖。

3 結(jié) 果

觀察組通過對(duì)DN患者進(jìn)行全面護(hù)理,取得了患者及家屬的積極配合,9例患者通過調(diào)整胰島素用量,血糖波動(dòng)不大,血壓波動(dòng)通過及時(shí)的藥物調(diào)節(jié)以及改變透析模式及時(shí)給予糾正,未有嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生,都能夠安全完成透析過程,增強(qiáng)了透析效果。2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的比較結(jié)果如表1。結(jié)果顯示,觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.01)。

4 討 論

糖尿病腎病是導(dǎo)致終末期腎病的最常見原因之一,血液透析是終末期腎病的重要替代療法。目前DN患者的治療不僅僅是為了單純控制血糖,降低患者的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率、提高生活質(zhì)量才是最終治療目的。因此筆者認(rèn)為建立DN患者健康的理念,科學(xué)、有計(jì)劃地進(jìn)行全面的護(hù)理干預(yù)是非常重要的,不僅能夠減緩疾病進(jìn)展的速度,還能減輕并發(fā)癥的影響,從而改善預(yù)后,延長(zhǎng)患者生命。當(dāng)然,由于DN患者病程長(zhǎng)、年齡大、并發(fā)癥多、病情復(fù)雜,甚至多器官功能衰竭,故護(hù)理方法不能一概而論,還要因人而異,這些有待于護(hù)理人員在今后的工作中不斷學(xué)習(xí)、改進(jìn)和提高,從而真正為DN患者帶來福音和希望。

表1 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

[1]李妙玲.糖尿病腎病患者的整體護(hù)理[J].當(dāng)代護(hù)士:學(xué)術(shù)版,2011,4:9.

[2]張曉紅.糖尿病腎病56例的護(hù)理[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志,2012,1(12):474.

[3]許秀萍,郝秋華,雷艷春.糖尿病腎病終末期血液透析39例的護(hù)理[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志,2009,11(9):8018.

[4]黃雪彬.糖尿病腎病患者的護(hù)理干預(yù)[J].廣西醫(yī)學(xué),2008,7(30):1110.

[5]吳鵬,徐風(fēng)亮,季艷玲.糖尿病腎病患者的健康教育[J].全科護(hù)理,2011,8(9):2252.

[6]周川芬,鐘群,萬珊.82例糖尿病腎病患者的護(hù)理[J].全科護(hù)理,2011,2(10):307.

[7]戴雅琴,曲彩虹,謝俊紅.糖尿病腎病的護(hù)理體會(huì)[J].黑龍江醫(yī)學(xué),2002,26(3):206.

[8]孟俊華,李榕彬,張曉靜.糖尿病腎病的護(hù)理新進(jìn)展[J].軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院學(xué)報(bào),2010,31(8):831.

[9]趙美芳.糖尿病腎病患者血液透析常見并發(fā)癥的原因分析及處理[J].當(dāng)代護(hù)士,2012,2:94.

[10]任志芳,郭影麗,孫玉珍,等.糖尿病腎病維持性血液透析58例的健康教育[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志,2012,3(12):1762.

[11]金飛,熊云蘭.糖尿病腎病治療的臨床護(hù)理探討[J].醫(yī)學(xué)信息,2011,8:3688.

[12]徐秀萍,郝秋華,雷艷春.糖尿病腎病終末期血液透析39例的護(hù)理[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志,2009,11(9):8018.

[13]劉增云,李曉偉,周海燕.糖尿病酮癥酸中毒 36例的護(hù)理[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志,2010,4(10):2716.

[14]劉麗,汪吉平,李虹,等.單新莉足部按摩干預(yù)糖尿病腎病血透患者糖尿病足進(jìn)展的療效觀察[J].臨床護(hù)理雜志,2012,2(11):22.