閉合復位與前方小切口復位內固定治療股骨頸骨折G a r d e nⅢ、Ⅳ型效果分析

邢益斌 孔凡盛 鄒高峰

江蘇省高淳縣中醫院，江蘇高淳 211300

股骨頸骨折是指股骨頭下端至股骨頸基底部之間的骨折，好發于老年人，約占全身骨折的3.58%，占髖部骨折的54%，與骨質疏松導致的骨質量下降有關[1-2]。本院2009年1月～2012年1月收治85例股骨頸骨折患者，其中51例行閉合復位與前方小切口切開復位空心釘內固定治療，臨床效果滿意?，F報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組51例，男35例，女16例，年齡35～63歲，平均51歲。摔傷29例，交通事故傷14例，高處墜落傷 8例；左側30例，右側21例；均為新鮮閉合性骨折。根據Garden分型：Ⅲ型31例，Ⅳ型20例。閉合復位30例，前方小切口復位21例。其中合并橈骨遠端骨折3例，肋骨骨折5例，踝部骨折2例，合并高血壓病19例，糖尿病3例，腦梗死2例。術前均行脛骨結節輕重量牽引，受傷到手術時間為3～6 d。其他部位骨折同時手術。術前積極治療全身系統合并癥。

1.2 方法

所有患者均先行手法復位，手法復位不滿意者，行前方小切口復位內固定治療，采取腰麻或連續硬膜外麻醉?；颊哐雠P于骨科牽引床上，先用Lbedetter法行閉合復位，患肢牽引，C型臂X線機透視正、側位應均達到解剖復位或功能復位，以 Garden 指數正位像、側位像＞160°、＜180°為標準，表示復位滿意。如達不到解剖復位或功能復位，表示手法閉合復位不滿意，則以骨折端為中心作前方切口約5 cm，逐層切開，由肌間隙分開闊筋膜張肌及縫匠肌、股直肌，將闊筋膜張肌向外側牽開，縫匠肌和股直肌向內側牽開，顯露髖關節囊的前側，沿股骨頸軸T形銳性切開關節囊，牽引患肢，在直視下使用克氏針撬撥骨折端解剖復位。兩組復位后，取外側切口約5 cm，暴露大粗隆下骨皮質后，于大粗隆下2.0～2.5 cm處按照股骨頸的前傾角和頸干角鉆入3枚平行導針，盡量使3針呈正三角形分布，下方1枚導針緊靠股骨距，C形臂X線機透視正、側位，導針位置分布良好，針尖達股骨頭軟骨下0.5～1.0 cm，選擇和導針長度一樣的空心螺釘，鉆孔后沿導針擰入空心螺釘。

1.3 術后處理

術后患肢放置于外展中立位，術后第2天即行股四頭肌收宿鍛煉，術后3個月避免負重，根據X線復查結果決定負重的時間，必要時行MRI檢查，一般要求患者3～6個月內柱雙拐，逐漸輕重量負重功能鍛煉。

1.4 統計學方法

采用SPSS 11.0軟件進行統計學分析，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

術后隨訪12～36個月，平均21個月，兩組患者無髖內翻、患肢縮短外旋畸形、螺釘斷裂及感染情況。閉合復位組2例后期并發股骨頭壞死；前方小切口組1例后期并發股骨頭壞死，2例股骨頭壞死患者行全髖關節置換術，1例因髖關節功能尚可，拒絕手術治療。兩組患者優良率，差異無統計學意義（P＞0.05）。按Harris評分標準行功能評定兩組患者優良率比較見表1。

表1 兩組患者優良率比較 [n（%）]

3 討論

骨質疏松是老年人的常見病，國外資料統計約80%股骨頸骨折與骨折疏松有關[3]。Toh EM等[4]發現在受傷時患者的年齡是造成不良預后的一個重要因素。且骨折后易發生股骨頭缺血壞死塌陷的不良后果，其發生率據國內外學者統計高達10%～30%[5]。骨折復位質量決定了骨折后股骨頭血供恢復的條件，復位質量越高，因骨折而扭曲的血管越容易得到恢復，新生的血管也越容易于骨折端生長，這是骨折愈合的基本條件。閉合復位能盡量少地破壞骨折端的血運，符合BO生物力學理論，治療股骨頸骨折使骨折愈合率大大提高，取得了顯著療效。

GarrdenⅢ、Ⅳ型股骨頸骨折為高能量損傷，骨折錯位和血管損傷較嚴重，閉合復位難度加大，反復多次閉合復位勢必加重血管的進一步損傷，因此，筆者認為如果經過2次閉合復位效果不滿意，或骨折移位大評估閉合復位難以滿意，則應行前方小切口切開復位內固定術。股骨頭、頸的血供主要來源于旋股內外側動脈發出的支持帶動脈，其主要位于股骨頸的后上、后下部。骨折移位大時，關節囊內積血較多，顯露骨折端前方關節囊后，T形切開，放出骨折處結血，緩解了髖關節囊內壓，改善了處于缺血、缺氧狀態的骨細胞血供[6]。本組2例反復手法閉合復位患者，后期并發股骨頭壞死；21例前方小切口切開復位內固定患者20例骨折愈合良好，也證實了這一討論觀點。

穩定的內固定是骨折愈合的基礎，而空心釘操作對內固定穩定、骨折端穩定至關重要。3枚空心釘在股骨頸內應保持平行、有很好的分散度，形成一個不規則三角形即能接受，強求分布呈標準正三角形而反復操作，會增加副損傷。后下方螺釘應緊貼股骨距，3枚空心釘釘尖應達股骨頭軟骨下0.5～1.0 cm。這樣螺釘的放置使骨折端得到最大的加壓和支撐，有助于骨折端穩定[7]。前上方先加壓固定時不易導致骨折端畸形，因此，置入螺釘時應先置入前方螺釘。股骨頭的穿支血管大多經過股骨頭、頸的后上象限，應避免在此區域置釘，以免損傷后上方血管[8-10]。而前方小切口切開復位內固定，能在直視下復位，更有利于了解空心釘置入的位置，簡化了操作，增加了骨折復位質量和空心釘置入位置的準確性。

閉合復位與前方小切口復位空心釘內固定治療股骨頸骨折，優良率差異無統計學意義，掌握好手術適應證，微創操作、減少副損傷，都能取得顯著的臨床效果。

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