國外藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)文獻(xiàn)計量分析

于小婷，李斌，楊松，江濱#（.北京大學(xué)藥學(xué)院藥事管理與臨床藥學(xué)系，北京 009；.中國人民解放軍軍事科學(xué)院門診部，北京 0009）

藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)是衛(wèi)生保健系統(tǒng)和人類社會就藥物治療所付出的成本和產(chǎn)生效果的描述和分析[1]。目前在中國，“看病難、看病貴”已經(jīng)成為備受關(guān)注的社會問題，醫(yī)療資源的相對稀缺性是其重要原因之一。為此，需要考慮如何通過合理有效地使用藥物來提高有限資源的利用效率，藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)是解決此類問題的有效工具[2]。隨著中國“醫(yī)改”的深入，藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)在目錄遴選、價格制定、合理用藥等方面將發(fā)揮越來越重要的作用，必將受到政府、學(xué)術(shù)界、產(chǎn)業(yè)界等的日益關(guān)注和重視。

我國藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究1993年才起步，目前研究數(shù)量不多、內(nèi)容相對零散、研究方法也相對單一[3-4]。藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)始于國外，國外在此領(lǐng)域的研究歷程更長、內(nèi)容更廣泛、方法更完善，對國內(nèi)研究有極大的參考價值。因此，本文以國外所有已發(fā)表的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)文獻(xiàn)作為研究樣本，探究藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的發(fā)展歷程、重要學(xué)術(shù)刊物、主要研究人員、主要研究內(nèi)容和方法等，以期為我國藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究提供借鑒和思路，更好地促進(jìn)我國藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究的發(fā)展。

1 資料與方法

1.1 資料收集

選擇Science Direct和PubMed數(shù)據(jù)庫作為檢索的目標(biāo)數(shù)據(jù)庫，檢索時沒有對文獻(xiàn)發(fā)表年份加以限制，搜索語言為英語。檢索詞包括“pharmacoeconomics”或“pharmaceutical economics”，以及藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的4個分析方法[“cost effectiveness analysis（CEA）”，“cost utility analysis（CUA）”，“cost benefit analysis（CBA）”，“cost minimization analysis（CMA）”]。共檢索出8107篇文獻(xiàn)，刪除所有與藥物無關(guān)的，如手術(shù)、醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療器械、疾病診斷或篩查等方面的經(jīng)濟(jì)學(xué)評價文獻(xiàn)后，得到文獻(xiàn)4015篇。考慮到2012年的文獻(xiàn)不全，故不作為此次研究的樣本。剔除2012年的121篇文獻(xiàn)后，剩余的3894篇文獻(xiàn)作為本次研究的樣本。

1.2 研究方法

文獻(xiàn)使用NoteExpress軟件進(jìn)行去重、篩選，并對文獻(xiàn)的數(shù)量、作者、發(fā)表期刊、研究內(nèi)容和方法進(jìn)行分類統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果與分析

2.1 文獻(xiàn)數(shù)量

藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的第一篇文獻(xiàn)出現(xiàn)在1970年；在1990年之前，文獻(xiàn)量一直較少，且波動不大；1990年之后，每年文獻(xiàn)量開始大幅度增加；1992年，文獻(xiàn)量增長速度達(dá)到30%；在隨后20年，文獻(xiàn)數(shù)量穩(wěn)步增長，只在個別年份小幅下降（見圖1）。

圖1 藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)量的年度分布Fig 1 Yearly amount of pharmacoeconomic literatures

2.2 發(fā)表載體

3894篇文獻(xiàn)總共涉及996個期刊，有醫(yī)學(xué)類雜志，如Value in Health、Journal of Clinical Oncology；有藥學(xué)類雜志，如Drug Week、Annals of Pharmacotherapy；有衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)類雜志，如Pharmacoeconomics、Journal of Health Economics；還有政策及決策類雜志，如Health Policy、Medical Decision Making等。文獻(xiàn)數(shù)量排在前20位的期刊及相應(yīng)文獻(xiàn)數(shù)量見表1。

刊載在前20位期刊中的文獻(xiàn)共有1646篇，占到總文獻(xiàn)量的42.3%，其中Value in Health和Pharmacoeconomics收錄文獻(xiàn)的數(shù)量均上百，合計占到總數(shù)的26.9%。

只刊載了1篇或2篇藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)文獻(xiàn)的期刊有729個，占期刊總量的73.2%；刊載了5篇以下（包含5篇）文獻(xiàn)的期刊有890個，占期刊總量的89.4%；而共發(fā)表5篇以上（不含5篇）藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)文獻(xiàn)的期刊有106個，占期刊總量的10.6%。

表1 文獻(xiàn)數(shù)量排序前20位期刊分布Tab 1 Top 20journals in the list of literature amount

2.3 文獻(xiàn)作者

筆者對含有作者信息的3745篇文獻(xiàn)進(jìn)行作者分析（不區(qū)分作者排名），將總共11467名作者按所發(fā)文章數(shù)從高到低排序。根據(jù)普賴斯定律[5]，算得N＝5，因此文章數(shù)在4篇以上的作者都是核心作者，總共有197人。其中，發(fā)表文章最多的作者是Szucs TD，發(fā)表文章的數(shù)量為19篇。文章發(fā)表量排序前10位的作者信息詳見表2。這10名作者中，5名來自歐洲國家，3名來自美國，2名來自加拿大。在可獲得研究領(lǐng)域信息的7名作者中，5名從事方法學(xué)方面的研究，4名從事政策決策方面的研究。

表2 發(fā)表文章數(shù)量排序前10位的作者信息Tab 2 Top 10authors in the list of literature amount

2.4 研究方法

2.4.1 研究類型。根據(jù)研究類型的不同，將目標(biāo)文獻(xiàn)分為定量研究和定性研究兩類（簡稱定量類和定性類）。兩者的區(qū)別在于文獻(xiàn)中是否有數(shù)據(jù):定性類文獻(xiàn)里沒有數(shù)據(jù)；作者用文字對藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)某方面的內(nèi)容進(jìn)行描述或闡釋；而定量類文獻(xiàn)里，作者的觀點(diǎn)或結(jié)論均有數(shù)據(jù)支持。定量類文獻(xiàn)包括:對藥物、疾病治療或預(yù)防策略（包括用藥方案部分）、衛(wèi)生服務(wù)項目和藥學(xué)服務(wù)等的經(jīng)濟(jì)學(xué)評價。定性類文獻(xiàn)包括:藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價分析方法介紹、模型評價以及影響因素的討論，藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究在臨床、藥品政策和市場等方面的應(yīng)用，以及藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的學(xué)科發(fā)展歷程、與相關(guān)學(xué)科的聯(lián)系等。

最早發(fā)表于1970年的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)文獻(xiàn)屬于定性類，第一篇定量類文獻(xiàn)出現(xiàn)在1974年。在1970－2011年，在合計的3894篇文獻(xiàn)中，定量類文獻(xiàn)有2830篇，定性類文獻(xiàn)有1064篇；定量類文獻(xiàn)的比例是72.7%，其增速大于定性類文獻(xiàn)，特別是1997年以來，定量類文獻(xiàn)數(shù)量高速增長，而定性類文獻(xiàn)數(shù)量的增速有所放緩（見圖2）。

圖2 定量和定性文獻(xiàn)的年度分布Fig 2 Yearly amount of quantitative and qualitative literatures

2.4.2 分析方法。根據(jù)分析方法的不同，將定量類文獻(xiàn)分為成本-效果分析類（CEA）、成本-效益分析類（CBA）、成本-效用分析類（CUA）、成本最小化分析類（CMA）和沒有明確分析方法的“其他類”。

CBA文獻(xiàn)最早出現(xiàn)于1974年，其次是CEA文獻(xiàn)（1978年），而CUA和CMA分別在1990年和1993年才開始有第一篇文獻(xiàn)；從1994年起，CEA文獻(xiàn)最多，CMA文獻(xiàn)最少；1994－2003年間，CBA文獻(xiàn)數(shù)量多于CUA文獻(xiàn)；但從2004年起，CUA文獻(xiàn)數(shù)量超過CBA文獻(xiàn)（見圖3）。

圖3 定量類文獻(xiàn)中各分析方法的年度分布Fig 3 Yearly amount of analysis methods in quantitative literatures

2.5 研究內(nèi)容

2.5.1 評價藥物。根據(jù)“解剖學(xué)治療學(xué)及化學(xué)分類系統(tǒng)”（The anatomical therapeutic chemical classification system，ATC），將文獻(xiàn)中的評價藥物分為“A消化道和新陳代謝”、“B血液和造血器官”、“C心血管系統(tǒng)”等14類。排名前5位的藥物分別是:全身用抗感染藥物＞抗腫瘤藥及免疫調(diào)節(jié)劑＞神經(jīng)系統(tǒng)藥物＞消化道和新陳代謝藥物＞血液和造血器官藥物，共占文獻(xiàn)總數(shù)的80.3%，基本上都是常見病、多發(fā)病用藥和貴重藥。排名后5位的分別是:感覺器官用藥＜抗寄生蟲藥、殺蟲藥和驅(qū)蟲藥＜全身激素制劑＜雜類＜肌肉骨骼系統(tǒng)用藥，共占文獻(xiàn)總數(shù)的5.6%，這些藥品在臨床上使用較少。各類藥物的文獻(xiàn)數(shù)量及比例見表3。

表3 各類藥物的文獻(xiàn)數(shù)量及比例Tab 3 Amount and percentage of drugs in pharmacoeconomic literatures

2.5.2 相關(guān)疾病。根據(jù)“國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)”，將文獻(xiàn)中的疾病分為“循環(huán)系統(tǒng)疾病”、“腫瘤”、“傳染病和寄生蟲病”、“其他類”等15類，其中“其他類”包括戒煙、罕見病等。排名前5位的疾病分別是:循環(huán)系統(tǒng)疾病＞腫瘤＞傳染病和寄生蟲病＝消化系統(tǒng)疾病＞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，共占文獻(xiàn)總數(shù)的60.6%，基本上都是全身性系統(tǒng)疾病或重大疾病，競爭性藥品比較多，很有必要開展相關(guān)藥物的經(jīng)濟(jì)學(xué)研究，以指導(dǎo)臨床合理用藥。排名后5位的疾病分別是:耳和乳突疾病＜其他類＜眼和附器疾病＜皮膚系統(tǒng)和皮下組織疾病＜精神和行為障礙，共占文獻(xiàn)總數(shù)的9.8%，以局部組織或器官疾病為主，治療用藥種類較少，相關(guān)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究也較少。各類疾病的文獻(xiàn)數(shù)量及比例見表4。

表4 各類疾病的文獻(xiàn)數(shù)量及比例Tab 4 Amount and percentage of diseases in pharmacoeconomic literatures

3 討論

3.1 藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)是一門年輕的學(xué)科

從文獻(xiàn)的時間分布來看，藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究的興起只有20年時間:20世紀(jì)70年代初到80年代末，國外藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究處于起步階段；直到1989年美國藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)雜志Pharmaco-economics創(chuàng)刊，同時1991年第一本藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)專著Principle of Pharmacoeconomics問世[6]，提高了科研人員對藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究的關(guān)注度和研究熱情，文獻(xiàn)發(fā)表量才大幅攀升，對學(xué)科發(fā)展起到積極作用。

3.2 研究成果發(fā)表的主要陣地初步形成

綜合刊載文獻(xiàn)數(shù)量、影響因子等方面看，藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)文獻(xiàn)的期刊分布比較零散，但Value in Health和Pharmacoeconomics等已經(jīng)成為其主要期刊，發(fā)表在這兩份期刊上的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)文獻(xiàn)的總數(shù)和期刊出版頻率均處高位，已經(jīng)形成學(xué)科成果發(fā)表的主要陣地。

3.3 研究人員集中于歐美地區(qū)，以CEA等定量研究為主

從作者及研究類型看，國外藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的重要科研人才都集中在歐美地區(qū)，研究類型以定量研究為主。這符合學(xué)科發(fā)展規(guī)律:規(guī)范、定量、可重復(fù)和可驗證的研究是各學(xué)科發(fā)展的方向和潮流。

從分析方法來看，CBA起步最早，但始終沒有被廣泛使用，主要是因為該方法的成本和結(jié)果都用貨幣來衡量，而現(xiàn)實中很多結(jié)果無法轉(zhuǎn)換成貨幣或者不宜用貨幣來衡量[7]，使得該方法存在一定局限性。CUA方法中，效用是經(jīng)濟(jì)學(xué)及心理學(xué)概念，是從患者的主觀角度來評價藥物效果[8]，因此該方法分析結(jié)果不夠客觀、準(zhǔn)確，一直較少使用。CMA的應(yīng)用條件比較苛刻，只有當(dāng)用藥方案的結(jié)果（包括療效、副作用、持續(xù)時間等）相近或相同、沒有統(tǒng)計學(xué)上的差異時，CMA才能夠被采用，因此適用面窄、很少被研究者使用。CEA因為對不同治療方案間的安全性和有效性等結(jié)果沒有要求，即無論結(jié)果是否相同，均可以采用該方法[9]；而且其治療效果用非貨幣單位（如臨床指標(biāo)）來衡量，既簡便又客觀，提高了該方法的可操作性和分析的準(zhǔn)確度。CEA是主要的分析方法。

3.4 研究所涉及的藥物主要是常見病、多發(fā)病用藥和貴重藥，疾病多為全身性或重大疾病

從研究所涉及的藥物和疾病看，國外藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的研究主要集中在全身用抗感染藥物、抗腫瘤藥及免疫調(diào)節(jié)劑、神經(jīng)系統(tǒng)藥物、消化道和新陳代謝相關(guān)藥物、血液和造血器官藥物等常見病、多發(fā)病用藥和貴重藥。評價所涉及的疾病主要集中在循環(huán)系統(tǒng)疾病、腫瘤、傳染病和寄生蟲病、消化系統(tǒng)疾病和神經(jīng)系統(tǒng)疾病等全身性疾病或重大疾病。

3.5 研究的局限性

本文的檢索策略只能保證絕大部分的目標(biāo)文獻(xiàn)被納入到分析樣本中，難免會有遺漏。此外，文章分類過程完全由人工方式完成，可能存在主觀偏差，影響分類結(jié)果的客觀性。

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