醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)在醫(yī)療監(jiān)管中的運(yùn)用

黃麗萍

醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)在醫(yī)療監(jiān)管中的運(yùn)用

黃麗萍

福建省醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心鐵路分中心

福建鐵路醫(yī)保中心具有參保人員流動(dòng)性強(qiáng)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分散的特點(diǎn)，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管難度大。借助醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)管，較好地控制了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不合理費(fèi)用支出的增長(zhǎng)，保證醫(yī)保基金的安全運(yùn)作。

福建鐵路醫(yī)保 信息系統(tǒng) 醫(yī)療監(jiān)管

福建鐵路醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)是南昌鐵路局福建境內(nèi)參保單位所管轄鐵路職工的醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)。由于鐵路作為一個(gè)特殊行業(yè)，參保人員流動(dòng)性較強(qiáng)，經(jīng)辦險(xiǎn)種多、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分散在福建境內(nèi)鐵路沿線參保人員較集中的地、市(縣)。因此福建鐵路醫(yī)保業(yè)務(wù)管理難度大，對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)管更加困難。本文介紹了福建鐵路醫(yī)保中心利用醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)做好醫(yī)療監(jiān)管工作的情況。

1 建立功能齊全的管理信息系統(tǒng)和覆蓋福建鐵路沿線的醫(yī)保專(zhuān)用網(wǎng)絡(luò)，是進(jìn)行醫(yī)療監(jiān)管的前提條件

建立福建鐵路醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)，將福建鐵路醫(yī)保繁重的日常工作分解成為若干個(gè)有序的模塊，依靠計(jì)算機(jī)系統(tǒng)的強(qiáng)大數(shù)據(jù)處理能力，幫助醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)提供正確決策，為參保人員提供高效服務(wù)。

建立覆蓋福建鐵路沿線的醫(yī)保專(zhuān)用網(wǎng)絡(luò)。福建鐵路醫(yī)保中心與福州、廈門(mén)、邵武、永安和漳平地區(qū)的五個(gè)原鐵路醫(yī)院建立DDN專(zhuān)線連接;再借助全省聯(lián)網(wǎng)通訊線路與當(dāng)?shù)兀ㄊ校┑母＝ㄨF路醫(yī)保中心的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)連接，構(gòu)建福建鐵路醫(yī)保專(zhuān)用網(wǎng)絡(luò)，確保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)傳送。

2 通過(guò)“醫(yī)院接口”把好醫(yī)療數(shù)據(jù)“入口關(guān)”

為了保證定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳醫(yī)療數(shù)據(jù)的真實(shí)性和準(zhǔn)確性，福建鐵路醫(yī)保中心要求所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（除社區(qū)診所外）必須通過(guò)“醫(yī)院接口”傳遞醫(yī)療數(shù)據(jù)。即定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)首先要按照福建鐵路醫(yī)保提供的接口規(guī)范文檔改造醫(yī)院HIS系統(tǒng)，然后通過(guò)醫(yī)院HIS系統(tǒng)與福建鐵路醫(yī)保的“醫(yī)院接口”模塊進(jìn)行交互來(lái)上傳醫(yī)療數(shù)據(jù)，保證定點(diǎn)醫(yī)院HIS系統(tǒng)與福建鐵路醫(yī)保系統(tǒng)醫(yī)療數(shù)據(jù)的完全一致性，有效避免醫(yī)院系統(tǒng)與醫(yī)保系統(tǒng)出現(xiàn)兩套帳的現(xiàn)象，杜絕人為的弄虛作假行為。

3 通過(guò)“稽核管理”做好數(shù)據(jù)審核關(guān)

經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳參保人員的醫(yī)療數(shù)據(jù)到鐵路醫(yī)保中心后，鐵路醫(yī)保中心按季（月）與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)結(jié)算所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳的醫(yī)療數(shù)據(jù)是否正確和合理，關(guān)系到醫(yī)保基金的安全運(yùn)作，在與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算費(fèi)用前，鐵路醫(yī)保中心對(duì)上傳的醫(yī)療數(shù)據(jù)進(jìn)行嚴(yán)格審核十分重要。“稽核管理”是對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳數(shù)據(jù)進(jìn)行審核監(jiān)督的強(qiáng)有力的工具,“稽核管理”通過(guò)對(duì)上傳的醫(yī)療數(shù)據(jù)進(jìn)行“加工、分類(lèi)、匯總”，可以發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)院治療過(guò)程中存在的“不合理用藥、不合理檢查、不合理治療”等違規(guī)現(xiàn)象。具體做法如下：

3.1 對(duì)普通門(mén)診、特殊門(mén)診稽核管理

由于門(mén)診數(shù)據(jù)量大，不可能逐條檢查，稽核是以定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為稽核單位，檢查“大處方”和“人情方”，通過(guò)查詢(xún)醫(yī)生所開(kāi)的處方，進(jìn)行醫(yī)療監(jiān)督檢查。具體步驟如下：

先查詢(xún)某定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診數(shù)據(jù)，界面顯示如圖1，圖中顯示的數(shù)據(jù)是將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳的“門(mén)診收費(fèi)表”和“門(mén)診收費(fèi)明細(xì)表”兩張表整合后的數(shù)據(jù)，圖中左部顯示的是當(dāng)月在該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的參保人員名單，但“就診次數(shù)”、“基金支出”、“帳戶(hù)支出”、“現(xiàn)金支出”、“醫(yī)療費(fèi)用”等項(xiàng)目是參保人員當(dāng)月在所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)匯總數(shù)據(jù)。雙擊“基金支出”列，數(shù)據(jù)可以按“基金支出”由高到低排列。對(duì)于“基金支出”支出費(fèi)用比較大的患者（大于1000元的患者是我中心重點(diǎn)監(jiān)控對(duì)象），通過(guò)點(diǎn)擊該記錄，可以進(jìn)行詳細(xì)的查詢(xún)。如雙擊數(shù)據(jù)列表中某人的記錄，會(huì)出現(xiàn)圖2所示的明細(xì)界面。

圖1 門(mén)診數(shù)據(jù)查詢(xún)

根據(jù)圖2顯示數(shù)據(jù)，有針對(duì)性地進(jìn)行費(fèi)用稽核。其中圖2上半部顯示的是圖1中選中的患者當(dāng)月在所有定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就診記錄和門(mén)診病情名稱(chēng)，下半部顯示的是與該患者所有就診記錄對(duì)應(yīng)的處方明細(xì)表，就可以一目了然地了解該患者本月在所有定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的用藥和檢查治療情況，對(duì)于“檢查治療項(xiàng)目”或“藥品使用”確屬違規(guī)的，可以在“審核標(biāo)志”列選擇“不合理用藥、不合理檢查、不合理治療和數(shù)量超標(biāo)”等剔除標(biāo)記。對(duì)于門(mén)診病情名稱(chēng)有顯示為“器官移植與排異反應(yīng)”、“惡性腫瘤化療、放療”等重癥病人用藥，可適當(dāng)放寬。

圖2 患者就診記錄、病情和處方明細(xì)查詢(xún)

3.2 對(duì)住院稽核管理

由于住院人數(shù)相對(duì)門(mén)診人數(shù)少，對(duì)住院稽核管理可以做到逐條審核。系統(tǒng)將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳的“住院登記表”、“住院收費(fèi)表”、“住院收費(fèi)明細(xì)表”三張表的數(shù)據(jù)進(jìn)行整合，顯示的參保人員醫(yī)療消費(fèi)信息如圖3所示，醫(yī)審人員根據(jù)此界面進(jìn)行審核工作。

圖3 參保人員住院醫(yī)療消費(fèi)信息

醫(yī)保中心重點(diǎn)對(duì)結(jié)算方式、不合理用藥、不合理檢查和治療等進(jìn)行審核，確定結(jié)算方式是按“單病種”、“普通定額”還是“實(shí)際結(jié)算”；查詢(xún)住院天數(shù)與收費(fèi)項(xiàng)目的數(shù)量是否吻合；使用的收費(fèi)項(xiàng)目是否符合病情需要；數(shù)量是否超標(biāo)；并據(jù)此結(jié)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用。

4 通過(guò)“綜合查詢(xún)”把好“交互關(guān)”

利用“綜合查詢(xún)”系統(tǒng)，可以根據(jù)實(shí)際需要生成所需的各種報(bào)表，并授權(quán)給醫(yī)保中心相關(guān)人員或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)查詢(xún)使用。

對(duì)于醫(yī)保管理者，通過(guò)查詢(xún)各種與醫(yī)療監(jiān)管指標(biāo)有關(guān)的綜合報(bào)表和圖表，可以對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療消費(fèi)行為做到一目了然，并對(duì)醫(yī)院監(jiān)管的方式和力度做出正確決策。

對(duì)于醫(yī)審人員，可以查詢(xún)與業(yè)務(wù)相關(guān)的常用報(bào)表，比如通過(guò)查詢(xún)“門(mén)診重復(fù)收費(fèi)表”和“住院重復(fù)收費(fèi)表”，及時(shí)發(fā)現(xiàn)重復(fù)收費(fèi)記錄，并責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行沖銷(xiāo)處理；不能進(jìn)行沖銷(xiāo)的，也要通過(guò)“稽核管理”對(duì)重復(fù)收費(fèi)記錄進(jìn)行費(fèi)用剔除，不能重復(fù)結(jié)算給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以免造成參保職工的雙重負(fù)擔(dān)和醫(yī)保基金的流失。

對(duì)于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以查詢(xún)與醫(yī)療消費(fèi)數(shù)據(jù)相關(guān)的一些明細(xì)報(bào)表和匯總報(bào)表。比如通過(guò)查詢(xún)報(bào)表“定點(diǎn)醫(yī)院門(mén)診審核費(fèi)用非正常部分明細(xì)表”和“定點(diǎn)醫(yī)院住院審核費(fèi)用非正常部分明細(xì)表”，就可以查詢(xún)“稽核管理”中剔除的不合理費(fèi)用。如果定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)剔除費(fèi)用有疑義的話(huà)，可以及時(shí)與鐵路醫(yī)保中心溝通，按相關(guān)規(guī)定予以處理。

通過(guò)“綜合查詢(xún)”這個(gè)交互平臺(tái)，醫(yī)保中心與醫(yī)院雙方就參保患者的醫(yī)療消費(fèi)情況能夠做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)溝通情況，及時(shí)改進(jìn)存在不足，減少醫(yī)患糾紛，促進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)院和患者三方的和諧關(guān)系。

5 體會(huì)與思考

經(jīng)過(guò)幾年醫(yī)療監(jiān)管的摸索與實(shí)踐，運(yùn)用醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)管，福建鐵路醫(yī)保中心已具有了比較成熟的管理經(jīng)驗(yàn)，實(shí)現(xiàn)了對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、大額醫(yī)療互助保險(xiǎn)等多個(gè)險(xiǎn)種的費(fèi)用監(jiān)控。通過(guò)“稽核管理”手段有效地控制了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不合理費(fèi)用支出的增長(zhǎng)，保證了醫(yī)保基金的安全運(yùn)作。

醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)也有其局限性，須和其它監(jiān)管手段相結(jié)合，才能發(fā)揮更有效的作用，尤其在防范道德風(fēng)險(xiǎn)方面[1]。比如對(duì)于個(gè)別存在的“冒卡”和“掛床住院”等違規(guī)現(xiàn)象，醫(yī)保中心就要加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)稽查工作，定期不定期地突擊檢查。對(duì)于稽核中發(fā)現(xiàn)的異常數(shù)據(jù)，派專(zhuān)人至各醫(yī)院進(jìn)行查實(shí)核對(duì)，做到重點(diǎn)檢查與定期檢查相結(jié)合。

由于醫(yī)患信息不對(duì)稱(chēng)，在當(dāng)前醫(yī)療補(bǔ)償機(jī)制不到位的情況下，參保人員就醫(yī)時(shí)容易被誘導(dǎo)選擇貴重藥品和不必要的治療項(xiàng)目，導(dǎo)致過(guò)度醫(yī)療消費(fèi)，增加基金支出，醫(yī)療費(fèi)用不斷攀升。因此在對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)管的同時(shí)，也要加強(qiáng)對(duì)參保人員的宣傳教育。讓參保人員明白醫(yī)保基金是大家共同的“救命錢(qián)”，關(guān)系到每個(gè)參保人員的切身利益，讓參保人員能夠自覺(jué)地協(xié)助參與對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管工作。

隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的不斷深入，醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)對(duì)醫(yī)療監(jiān)管的方式也要不斷改進(jìn)和完善，醫(yī)療監(jiān)督管理也將向全方位、全過(guò)程的方向發(fā)展。

[1] 周鳴宇.計(jì)算機(jī)信息管理系統(tǒng)在醫(yī)療監(jiān)管中的運(yùn)用[J].江蘇衛(wèi)生保健, 2004, 6(5):38.