欣可聆預防人流術后宮腔粘連的臨床研究

[摘要] 目的 分析透明質酸鈉凝膠在人工流產術后宮腔粘連中的預防應用及效果。 方法 選擇在筆者所在醫院行人工流產術患者500例，隨機分為對照組和治療組兩組，各250例。對照組行常規人工流產術，實驗組在人工流產術后宮腔內注醫用透明質酸鈉凝膠。兩組術后均常規給予抗生素及益母草制劑服用。術后定期隨訪，觀察兩組術后有無粘連。 結果 治療組術后宮腔粘連發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。同一年齡段兩組宮腔粘連發生情況比較，差異有統計學意義（P < 0.05）。 結論 人工流產術后宮腔內注入透明質酸鈉凝膠具有減少宮腔粘連發生、不良反應少等優點，值得在臨床推廣應用。

[關鍵詞] 透明質酸鈉凝膠；人工流產；宮腔粘連

[中圖分類號] R169.4 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）07-0151-03

Prevention of high concentration of medical sodium hyaluronate gel in the treatment of intrauterine adhesions after abortion

SHEN Bingqiu

Fertility Section，the Maternal and Child Health Hospital of Jiaxing City in Zhejiang Province， Jiaxing 314000，China

[Abstract] Objective To analyze of the application and effects of hyaluronic acid in the prevention of intrauterine adhesions after abortion. Methods A total of 500 patients undergoing abortion technique of the author’s hospital were randomly divided into two groups of control group and the treatment group， with 250 cases of each group. The control group was treated with conventional artificial abortion， and the experimental group was treated with intrauterine injection of sodium hyaluronate after abortion. Two groups were routinely given antibiotics and motherwort preparations after operation. Two groups were followed up regular after operation surgery and tested adhesions. Results Incidence of intrauterine adhesions after operation of treatment group were significantly lower than those in the control group， and the difference was statistically significant（P < 0.05）. The difference of the two groups in the same age intrauterine adhesions was statistically significant（P < 0.05）.Compared with the control group， menstruation after operation of treatment group were better. The difference was statistically significant（P < 0.05）. Conclusion Sodium hyaluronate gel injected into the uterine cavity after operation abortion has the advantages of reducing intrauterine adhesions and fewer adverse reactions， and worthy of clinical application.

[Key words] Sodium hyaluronate gel； Abortion； Intrauterine adhesions

人工流產術后宮腔粘連是指人工流產術中導致子宮內膜損傷，引起子宮肌壁的相互粘連。臨床主要表現為月經量減少、閉經及周期性腹痛等。隨著未婚先孕和生育前反復人工流產次數的增加，宮腔粘連的發生率也隨之升高，人工流產術后宮腔粘連成為引起不孕不育的重要因素[1，2]。人工流產后，由于創傷的存在，如果不進行處理，會在損傷、血液殘留、壞死細胞等刺激下產生宮腔粘連（intrauterine adhesion，IUA）。本院在嚴格規范無痛人流手術規程的基礎上，采用醫用透明質酸鈉凝膠（hyaluronic acid，HA）預防手術后粘連，進行對比觀察，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年2月～2012年8月在筆者所在醫院門診就診的要求人工流產患者500例作為研究對象。年齡19～48歲，初次流產267例，二次流產233例。停經<10周，無人流禁忌證，術前常規行白帶常規、血常規等檢查。

在征得研究對象本人知情同意的前提下，將人工流產患者分為對照組和治療組，每組250例。對照組年齡19～48歲；治療組年齡20～47歲。兩組患者的年齡、流產次數、術前宮腔粘連、月經情況等一般資料比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組：采用常規無痛人工流產術。治療組：采用常規無痛人工流產術，在無痛人工流產術全部做結束后，吸宮干凈后用特制的一根長15 cm、內徑2 mm的無菌塑料宮腔灌注導管將醫用透明質酸鈉凝膠宮腔內灌注至宮底部，平臥1 h。兩組術后均常規給予抗生素及益母草制劑服用。

1.3 觀察指標及評價標準[3]

術后不均行宮腔鏡檢查，一般行B超檢查或下次月經來行宮腔鏡檢查。評價宮腔粘連的發生率、粘連的類型、粘連的程度及宮腔內創面愈合情況。觀察兩組術后陰道出血量及時間、首次月經復潮時間、宮腔粘連的發生率，B超檢查有無宮腔積血、宮腔鏡檢查觀察有無粘連。在觀察期間在月經復潮后常規三維超聲檢查來判斷宮腔粘連的發生率，有粘連再行宮腔鏡進一步確診。

宮腔粘連程度標準：①輕度：宮腔粘連范圍<1/4，僅為薄膜狀粘連，輸卵管開口處及宮腔上部極少累及；②中度：宮腔粘連范圍1/4～3/4，宮腔壁粘合，輸卵管開口處及宮腔上部僅部分封閉；③重度：宮腔粘連范圍>3/4，宮腔壁粘合增厚，輸卵管開口處及宮腔上部封閉。

1.4 統計學處理

應用SPSS13.0統計軟件進行統計分析，計量資料用（x±s）的形式表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后1、3個月宮腔粘連率及粘連類型比較

對照組中術后1個月58例發生粘連，其中22例為肌纖維性粘連，19例為中央性膜性粘連，周圍型膜性粘連17例；術后3個月時發生45例粘連，其中28例為肌纖維性粘連，13例為中央性膜性粘連，4例為宮頸粘連合并宮腔積血。治療組1個月時發生宮腔粘連的有29例，其中14例為周圍型膜性粘連，10例為中央性膜性粘連合并輕度宮頸粘連，肌纖維性粘連5例；3個月時發生粘連的有17例，均為側壁性膜性粘連。

術后1個月時，對照組的宮腔粘連發生率為23.20%，治療組為11.60%， 兩組宮腔粘連率比較差異有統計學意義（P < 0.05）。3個月時，對照組的宮腔粘連率為18.00%，治療組為6.80%，兩組宮腔粘連率比較差異有統計學意義（P < 0.05）。見表1。

表1 兩組術后1、3個月宮腔粘連率比較[n（%）]

2.2 兩組術后1個月宮腔粘連程度比較

兩組不同粘連程度包括輕度、中度和重度比較，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表2。

表2 兩組不同時間宮腔粘連程度比較[n（%）]

2.3 兩組各年齡段發生宮腔粘連的情況比較

兩組患者術后1個月各年齡段發生宮腔粘連的情況比較，年紀越小術后發生粘連的幾率越高。同一年齡段兩組宮腔粘連發生情況比較，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表3。

表3 兩組各年齡段發生宮腔粘連的情況比較

注：與對照組比較，χ2=11.31、13.56、31.88，*P < 0.05；與19～27歲比較，χ2=8.74、35.49，#P < 0.05

2.4 其他情況

兩組術后陰道流液時間均為3～10 d，兩組無不良反應發生。

3 討論

宮腔粘連主要由吸宮和刮宮操作不當，造成宮頸管內膜及宮內膜過度損傷而引起的，臨床表現為腹痛、月經減少或閉經、周期性腹痛、不孕及習慣性流產等[3，4]。人工流產是女性避孕失敗之后不得已而采取的一種主要補救措施，可能引起感染、出血、繼發性不孕、盆腔淤血綜合征、子宮內膜異位癥、自然流產等一系列并發癥，最常見的是引起子宮內膜炎、輸卵管炎和盆腔炎。這些炎癥可能導致輸卵管梗阻、盆腔廣泛粘連，從而影響卵子的排出及精子和卵子的相會、受精[5]。近年來IUA發病率呈逐年上升趨勢，人流術后遠期并發癥宮頸/腔粘連引起了人們的廣泛關注。人流術前、術中操作規范化，以及術后干預治療尤為重要[6，7]。

凡是可以引起子宮內膜或子宮肌層創傷的宮腔手術，都可以引起宮腔粘連征，如人工流產術、診斷性刮宮術、取環手術等。不規范的手術操作，如吸宮時負壓過高、過度搔刮、吸刮時間過長，吸頭、刮匙或取環鉤等多次反復地進出宮頸口，均容易損傷子宮內膜基底層，造成組織的嚴重創傷，導致肌層組織裸露致宮腔粘連[8]。具體過程：當內膜的基底層受到損傷時，在愈合的過程中，兩側的內膜粘連在一起。子宮在沒有受孕的時候，腔只是子宮前后壁形成的縫隙，兩層內膜是緊貼在一起的。受過傷的內膜，甚至已經暴露了的內膜下的肌層緊緊貼在一起，在愈合的過程中，會長在一起，形成粘連帶甚至將宮腔封閉。這時候就叫宮腔粘連[9，10]。粘連的越嚴重，月經越少，甚至閉經。

受損部位發生炎性滲出，修復時宮頸粘連甚至瘢痕化；子宮、宮頸、陰道有炎癥未治愈即行人工流產、或手術時不注意無菌操作或術后過早性生活均可繼發感染，也是導致宮頸宮腔粘連的重要原因；此外，與前一次人工流產間隔時間太短，子宮內膜、宮頸管黏膜尚未完全修復，再次手術又受到損傷，也增加了宮頸宮腔粘連的機會[11]。宮腔粘連的主要臨床表現為：①閉經（或月經周期過少）。宮腔完全粘連者，可出現閉經，使用雌激素、孕激素治療也無效果。如果宮腔部分或輕度粘連，則表現為月經周期周期正常，但月經周期量稀少。②腹痛。一般發生在人工流產吸宮術或刮宮術后1個月左右。宮頸管粘連時（大部分發生于宮頸口處），子宮內膜有周期性變化，組織脫落形成的月經周期血不能排出，滯留于宮腔或逆流至輸卵管、腹腔，出現周期性腹痛[12，13]。

醫用透明質酸鈉凝膠也叫玻璃酸鈉，主要成份為透明質酸鈉，輔料為氯化鈉、磷酸氫二鈉、磷酸二氫鉀。可用于子宮內膜異位癥和腫瘤造成的盆腔粘連松解術后使用[13]。透明質酸是一種葡聚糖醛酸，主要分布于細胞質、細胞間質中，起潤滑與滋養作用，同時提供細胞代謝的微環境。透明質酸鈉無種屬特異性，具有極優良的生物相容性[14，15]。研究表明透明質酸有預防盆、腹腔術后粘連的作用，其作用機制可能是：①高分子量的SH有良好的潤滑作用，可減少傷口愈合過程中的摩擦，并減少血纖蛋白的滲出和沉積；②玻璃酸及其鈉鹽在液體中形成連續的三維空間網絡，可起到機械的阻隔屏障作用，從而將受傷的組織與正常組織分隔開；③HA的機械屏障、潤滑作用可減少成纖維細胞的數量，限制細胞內粗面內質網和高爾基體的數量，并降低其分泌膠原的功能，從而抑制纖維性粘連的形成，在創面形成保護膜從而阻止粘連和骨化的形成，促進創傷的愈合；④在漿膜上形成保護膜，并且保留較長的時間，從而使器官表面覆蓋的漿膜得到較好的修復；⑤減輕局部炎癥反應和炎性細胞的浸潤，減輕及抑制出血和滲出，減少形成永久性粘連骨架的血塊數量，抑制血纖蛋白的沉積，防止子宮腔的粘連[16-18]。

本研究中，術后1個月時，對照組患者的宮腔粘連發生率為23.20%，治療組為11.60%， 兩組宮腔粘連率比較差異有統計學意義（P < 0.05）。3個月時，對照組的宮腔粘連率為18.00%，治療組為6.80%，兩組宮腔粘連率比較差異有統計學意義（P < 0.05）。患者使用高濃度醫用透明質酸鈉凝膠后，防粘連效果與國內外的文獻報道一致[12]。

無痛可視人流手術因無痛、定位準、創傷小的特點，備受醫界和患者青睞。本研究手術后采用醫用透明質酸鈉凝膠作為防粘連材料處理手術部位。采用高濃度醫用透明質酸鈉凝膠作為防粘連材料，對人流術后進行干預處理，處理手術創面，利用其黏附性等理化特性使術后粘連率大大降低[19-21]。結果顯示，人流術中，通過使用透明質酸鈉凝膠，來降低和預防粘連等并發癥的發生，防粘連效果良好，且應用安全、副作用少，值得臨床推廣應用。

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（收稿日期：2013-01-10）