肥胖患者GlideScope視頻喉鏡與直接喉鏡經口氣管插管時血流動力學與聲門顯露程度的比較

[摘要] 目的 觀察比較GlideScope視頻喉鏡和普通喉鏡用于肥胖患者經口氣管插管的臨床效果。方法 60例ASA Ⅰ～Ⅱ級擬擇期行經口氣管插管全麻下手術的肥胖患者，隨機抽簽分成觀察組（GlideScope視頻喉鏡組，n =30）、對照組（直接喉鏡組，n = 30）。全麻誘導后觀察記錄誘導前、誘導后、暴露聲門時、氣管插管時和插管成功后1 min的心率和無創血壓，同時記錄插管時聲門暴露程度、插管時間、一次插管成功率和插管并發癥。 結果 對照組在聲門暴露時血壓和心率顯著高于觀察組。觀察組Cormark-Lehane分級Ⅲ級以上的病例（1例）明顯低于對照組（8例）（P < 0.05）；一次插管成功率為100%，而對照組為93.3%；對照組有2例口唇損傷、3例咽痛，而觀察組未發生。 結論 GlideScope視頻喉鏡不能減輕插管引起的應激反應，但是可提高聲門的暴露程度與插管成功率，減少插管并發癥。

[關鍵詞] GlideScope視頻喉鏡；直接喉鏡；肥胖患者；氣管插管

[中圖分類號] R614 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）07-0100-03

The comparison of the effect of GlideScope video laryngoscope and direct laryngoscope in hemodynamics and exposure of glottis in obese patients during orotracheal intubation

GAO Jieyan XIAO Chun LU Yaping SUN Jianliang

Department of Anesthesia， the First Hospital of Jiaxing（the First Affiliated Hospital of Jiaxing College） in Zhejiang Province， Jiaxing 314000， China

[Abstract] Objective To observe and compare the clinical application of GlideScope video laryngoscope and direct laryngoscope in obese patients orotracheal intubation. Methods Sixty obese patients， ASA physical status from Ⅰ to Ⅱ， scheduled for elected operation under general anesthesia requiring orotracheal intubation， were randomly divided into observation group（GlideScope videolaryngoscope，n = 30）and control group（direct laryngoscope，n = 30）. After a standard intravenous anesthesia induction， operated， noninvasive blood pressures （NBP） and heart rate （HR） were recorded and analyzed before and after anesthetic induction， at glottic exposure， at intubation and 1min after intubation， respectively. Cormark-Lehane grade， orotracheal intubation time， onetime success rate and intubation complications such as pharyngodynia and hoarse voice were also recorded. Results The rise of NBP and HR in control group were significantly higher than those in observation group at glottic exposure. The observation group （above Ⅲ 1 person） achieved better glottic exposure view than contrastive group （above Ⅲ 8 persons） （P<0.05）.The success rate of orotracheal intubation on the first attempt was 100% in observation group and 93.3% in control group. There were 2 patients had lips injury， 3 patients had pharyngodynia in control group， while nobody in observation group. Conclusion Compared with direct laryngoscope， the GlideScope video laryngoscope can not reduce the hemodynamic responses， but improve glottic exposure view， decrease the difficulty of intubation and less complications obviously， during the orotracheal intubation.

[Key words] GlideScope videolaryngoscope； Direct laryngoscope； Obese patient； Orotracheal intubation

GlideScope視頻喉鏡是一種新型的視頻氣管插管工具，其優點是可清晰顯示喉部結構，從而降低氣管插管的難度，且操作簡單，對患者損傷小[1，2]。本研究擬對肥胖患者采用視頻喉鏡經口氣管插管，觀察插管成功率和插管時的不良反應，并與普通直接喉鏡比較，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本臨床觀察得到嘉興市第一醫院倫理委員會批準，并取得患者的知情同意。選擇2011年11月1日～2012年5月30日入住嘉興市第一醫院、BMI指數超過28 kg/m2[3]的擬擇期在全麻下手術的肥胖患者60例，ASAⅠ～Ⅱ級、年齡18～60歲，其中男32例，女28例。除外合并明顯困難氣道、心功能不全、高血壓、心律失常、內分泌疾病及長期服用抗高血壓藥和β受體阻斷劑的患者。將患者用抽簽法隨機分為觀察組（GlideScope視頻喉鏡組，n = 30）和對照組（直接喉鏡組，n = 30）。

1.2 方法

患者入室前行Mallampati分級評分（Ⅰ級可見軟腭、咽腭弓、懸雍垂；Ⅱ級可見軟腭、咽腭弓、部分懸雍垂；Ⅲ級僅見軟腭；Ⅳ看不見軟腭），并采集、記錄其他氣道困難問題。患者入室后平臥位予心電監護，記錄3次心率和無創血壓取平均值作為基礎值。加壓面罩吸純氧去氮3 min，靜脈注射咪達唑侖0.04 mg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg、芬太尼4 μg/kg和維庫溴銨0.1 mg/kg全麻誘導后經口明視氣管插管。全部患者插管操作均由同一醫生完成。觀察組用GlideScope視頻喉鏡，在氣管導管內套上金屬管芯，將前端折成60°，左手握視頻喉鏡鏡柄將鏡片沿舌右側插入患者口腔，待鏡片大部分進入后將其擺為正中位，然后一直保持鏡片位置緩慢向下滑至咽部，此時觀察顯示屏，在實時影像指導下將鏡片前端置于會厭谷上提鏡片前端顯露聲門，此時調節鏡片位置（必要時可喉外壓迫操作）盡可能將聲門顯露在顯示器的中央，然后在顯示器監視下將氣管導管前端對準聲門，利用插管芯為支撐向前輕送氣管導管，待套囊完全進入聲門下（同時后撤管芯）即可。對照組則采用中號普通中號鏡片行常規氣管插管操作，暴露聲門（必要時可聯合應用喉外壓迫）后直視下插入氣管導管，待導管過聲門后拔出金屬管芯即可。兩組患者插管成功的標志均為插管后在雙側腋下部位聽到清晰對稱的呼吸音并同時出現6節個以上規律的PETCO2波形。妥善固定氣管導管后機械通氣[術中將PETCO2維持于（35±5）mm Hg]。術中予丙泊酚（4～6） mg/（kg·h）泵注和2%七氟烷持續吸入、維庫溴銨按需間斷靜注維持麻醉與肌松。

1.3觀察指標

記錄患者的誘導前（T0）、誘導后（T1）、暴露聲門即刻（T2）、氣管插管即刻（T3）和插管成功后1 min（T4）時的心率和血壓。同時記錄插管過程中的Cormark-Lehane分級、插管時間（鏡片置入至明確導管位置與深度恰當的時間）、插管次數、有無其他輔助操作（如喉外壓迫動作）和插管損傷（包括牙齒、舌體和口唇損傷）等。術后第2天隨訪并記錄有無插管相關并發癥（口咽部損傷、咽痛和聲音嘶啞）等。

1.4統計學分析

患者性別、年齡、BMI指數以及血流動力學等計量資料用（x±s）表示，組內比較采用配對t檢驗，組間數據比較采用單因素方差分析（ANOVA）及兩樣本均數的t檢驗；患者術前ASA分級、Mallampati分級、插管時Cormark-Lehane分級、兩組患者插管時間、成功率和其他并發癥等計數資料采用卡方檢驗。P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般情況比較

兩組患者一般情況如性別、年齡、BMI指數、ASA分級等比較見表1，兩組患者一般情況間差異均無統計學意義（P > 0.05）；兩組患者術前Mallampati分級間差異亦無統計學意義，（χ2=29.31，P > 0.05）。見表2。

表1 兩組患者一般情況比較（n = 30）

2.2 兩組患者插管時Cormark-Lehane分級的比較

見表2。觀察組Cormark-Lehane分級Ⅲ級以上有1例，對照組有8例，較對照組明顯降低（χ2=47.82，P <0.05），差異有統計學意義。

表2 兩組患者術前Mallampati分級與插管時Cormark-Lehane

分級的比較（n = 30）

2.3 兩組間各時刻的血壓（收縮壓、舒張壓）和心率變化

見表3。兩組間各時間點收縮壓、舒張壓與心率比較差異有統計學意義。與基礎值（T0）相比，全麻誘導后（T1）兩組患者的收縮壓、舒張壓、心率均明顯下降（t值分別為2.31，2.64，2.76，3.14，2.97，2.87，P均< 0.05）；在聲門暴露即刻（T2）和氣管插管時（T3）均較誘導后（T1）明顯升高（t值分別為3.31，2.76，2.45，3.01，2.21，3.22，2.01，2.43，3.17，2.65，3.57， 2.83，P均<0.05），表明盡管視頻喉鏡顯露聲門時不能完全避免血流動力學的波動，但觀察組聲門暴露時血壓和心率升高的程度明顯低于對照組且有統計學意義（t值分別為3.19、2.99、3.11，P均<0.05），表明視頻喉鏡（觀察組）顯露聲門對機體的刺激明顯輕于直接喉鏡。在氣管插管時，兩組患者血流動力學差異比較無統計學意義（P > 0.05），說明不管是用何種喉鏡顯露聲門，其后氣管插管對氣管內黏膜刺激所致的血流動力學紊亂是一致的。插管成功后兩組收縮壓、舒張壓、心率均逐漸恢復至麻醉誘導前水平。

2.4 兩組插管時間、一次插管成功率、有無其他輔助操作、插管損傷、并發癥比較

見表4。兩組間插管歷時間差異無統計學意義。觀察組患者一次插管成功率100%，插管時無需其他輔助操作，插管損傷和術后咽痛均未發生，而對照組患者一次插管成功率93.3%，6例需輔助喉外壓迫來完成插管，2例患者發生口唇損傷，3例患者發生咽痛。兩組間一次插管成功率以及并發癥發生率間差異無統計學意義（P > 0.05），但對照組需輔助喉外壓迫比例明顯增高（χ2=47.86，P < 0.05）。

3 討論

本研究結果顯示，在術前患者Mallampati分級類似的情況下，GlideScope視頻喉鏡可顯著改善聲門暴露程度即Cormark-Lehane分級下降約一個等級，與直接喉鏡相比可提高一次插管的成功率[4]，減少插管并發癥如口咽部損傷、咽痛等，與Cooper等[5]及Hsiao等[6]的結論相似。但就插管時間而言，視頻喉鏡與直接喉鏡相比并無優勢，與薛富善[7]等認為視頻喉鏡插管可使插管時間延長的結論不同，可能與本研究利用導管芯將氣管導管前端塑形彎曲為60°，與視頻喉鏡鏡片60°彎曲相一致，使氣管導管更易進入聲門，且所有插管操作均由熟練掌握兩種氣管插管技術的同一操作者完成，排除人為因素對插管時間的影響有關。

GlideScope視頻喉鏡在鏡片置入和氣管插管的全過程均能通過顯示屏清晰看到鏡片經過的所有口腔咽部結構，加之其鏡片的設計符合人類口咽部生理彎曲（60°），插管時無需過度后仰患者頭部就可清晰直視放大的喉部結構，且攝像頭距離鏡片前端為3 cm，喉鏡到會厭下方時攝像頭恰好正對聲門，操作者無須低頭彎腰經患者口腔直視聲門而是在顯示屏上觀察清晰放大的聲門結構圖像，避免了直接喉鏡前端的盲區。從而降低氣管插管的難度，且操作簡單，對患者損傷小[1，2]

視頻喉鏡是否可降低經口氣管插管所致血壓升高、心率增快等心血管副反應尚有爭論。有學者[8，9]研究認為視頻喉鏡可降低氣管插管時的應激反應，而薛富善等[7]報道視頻喉鏡不能減輕心血管反應。一般認為，經口氣管插管應激反應產生的主要原因有兩個，一是上提喉鏡顯露聲門對口腔和喉咽組織的刺激；二是氣管導管插入對氣管表面的刺激[5]。雖然視頻喉鏡因其鏡片獨特的60°彎角設計使顯露聲門所需的上提用力明顯低于普通喉鏡（研究發現前者所需的上提力僅0.5～1.4 kg，而后者約需5.4 kg）[10]，從而減少了對舌根部和咽喉組織的刺激，理論上心血管反應較直接喉鏡輕，但本研究發現氣管導管插入氣管時應激反應差異并無統計學意義，分析可能原因是：①不管何種喉鏡顯露，導管進入氣管對氣管表面及機體的刺激是相同的；②既往研究報道與本研究患者誘導插管期間血液和效應室的麻醉藥濃度并不相同，無可比性。

肥胖患者頸粗短，軟腭和舌部明顯加厚，致咽腔狹窄，常潛在有上呼吸道梗阻風險，此類患者多合并心血管及中樞神經系統的病理改變。肥胖患者圍術期最大的風險是麻醉誘導后氣管插管困難和/或不能進行有效通氣，若不及時有效處理可致患者嚴重缺氧甚至死亡[11]。有研究表明，全麻患者心肌缺血多為氣管插管時的應激反應所致[12]，因肥胖患者氧儲備少，咽喉顯露困難，誘導插管時更易并發低氧血癥和氣管插管所致的心血管不良反應，已越來越引起人們的重視。

綜上所述，對于潛在有困難氣道問題的肥胖患者，雖然GlideScope視頻喉鏡不能減輕插管所致的應激反應，但可提高聲門的暴露程度與插管成功率，從而相應降低了氣管插管的難度，最大程度降低插管相關并發癥的發生。因而對于對于肥胖患者使用視頻喉鏡氣管插管顯得更有優勢，應予以推廣。

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（收稿日期：2012-12-27）