先天性腎積水的臨床診斷與治療進(jìn)展

[摘要] 探討先天性腎積水的臨床診斷與治療進(jìn)展，并分別對先天性腎積水的發(fā)病原因、診斷進(jìn)展和治療進(jìn)展等方面進(jìn)行詳細(xì)的闡述，為進(jìn)一步提高先天性腎積水患兒的臨床治療效果、促進(jìn)患兒的預(yù)后康復(fù)提供有利的臨床資料。

[關(guān)鍵詞] 先天性腎積水；臨床診斷

[中圖分類號] R725.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-9701（2013）07-0020-02

The progress of clinical diagnosis and treatment for congenital hydronephrosis

LAN Zhiyong

Department of Urinary Burn Pediatric Surgery， the Third People’s Hospital of Hechi City， Hechi 547000， China

[Abstract] To probe into the progress of clinical diagnosis and treatment for congenital hydronephrosis. The details of causes， diagnosis and treatment progress of congenital hydronephrosis were introduced. To provide the clinical data for further improving the clinical outcomes and prognosis of children with congenital hydronephrosis.

[Key words] Congenital hydronephrosis； Clinical diagnosis

小兒先天性腎積水是小兒泌尿外科較為常見的疾病之一，其主要是由于先天性輸尿管腎盂連接（uretero pelvic junction， UPJ）發(fā)生梗阻而引起的，臨床以男孩較為多見，且病變多發(fā)生于患兒左側(cè)[1]。通常情況下，隨著孕婦妊娠周期的推進(jìn)，胎兒的泌尿生殖系統(tǒng)得到不斷的發(fā)育，短暫的一過性的腎盂擴(kuò)張造成的腎積水能夠得到明顯改善，但仍會有部分胎兒至出生后1歲內(nèi)會發(fā)生腎積水現(xiàn)象[2]。本文通過對先天性腎積水的發(fā)病機(jī)制、臨床診斷、臨床治療以及預(yù)后等方面的詳細(xì)闡述，旨在為進(jìn)一步提高先天性腎積水患兒的臨床治療效果，促進(jìn)患兒的預(yù)后康復(fù)提供有利的臨床資料。

1 先天性腎積水的發(fā)病原因

1.1 膀胱輸尿管反流

由于膀胱出口梗阻而引發(fā)的胎兒膀胱輸尿管反流，能夠造成胎兒嚴(yán)重的雙側(cè)腎積水，且多見于男性胎兒。劉慶軍等[3]通過回顧性分析74例神經(jīng)源性膀胱腎積水患者的臨床資料，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對于兒童患者而言，膀胱功能的訓(xùn)練是系統(tǒng)治療的第一步。

1.2 腎盂輸尿管連接處梗阻

由于腎盂輸尿管連接部為肌肉方向的異常，易造成高位輸尿管狹窄及迷走血管壓迫等病理現(xiàn)象，最終導(dǎo)致輸尿管連接處梗阻的發(fā)生。宋淑敏等[4]對小兒先天性腎盂輸尿管連接處梗阻所致腎積水患兒的診斷和治療方法進(jìn)行探討，結(jié)果67 例患者 74 只腎積水均為腎盂輸尿管連接處狹窄所致，其余3例為輸尿管瓣膜。連學(xué)剛等[5]對46例先天性腎盂輸尿管連接部梗阻型腎積水患兒腎盂形成術(shù)后腎臟形態(tài)及功能的可恢復(fù)性，以及可能影響腎功能恢復(fù)的術(shù)前相關(guān)因素進(jìn)行了探討分析。

1.3 輸尿管狹窄

輸尿管全段任何位置均有狹窄可能。尤其是上段輸尿管狹窄為小兒腎積水的主要原因，且多為先天性畸形，對患側(cè)的腎功能會產(chǎn)生不同程度的影響，因此，牛新民等[6]對29例上段輸尿管狹窄所致腎積水患兒進(jìn)行了圍手術(shù)期護(hù)理，為手術(shù)的成功提供了保障。另外，高海珠等[7]通過對225例非對稱性腎積水胎兒的回顧性分析，探討了胎兒非對稱性腎積水與單側(cè)先天性輸尿管狹窄的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，B超診斷臨床概率較高。

2 先天性腎積水的診斷進(jìn)展

2.1 先天性腎積水的實驗室診斷進(jìn)展

充分利用各項實驗室檢驗技術(shù)對小兒先天性腎積水進(jìn)行診療。馬洪等[8]對腎盂尿β2-微球蛋白（β2-MG）、白蛋白（Alb）、肌酐（Cr）、T-H糖蛋白（THP）及免疫球蛋白（IgG）檢測在小兒腎積水病腎損害程度判定的臨床意義進(jìn)行探討，結(jié)果通過簡單易行的輸尿管插管取病腎腎盂尿檢測蛋白，能夠較為準(zhǔn)確地反映病腎的損害程度，其中尿β2-MG/Cr和Alb/Cr均能反映患兒病腎腎小管的損害程度，尿THP/Cr，IgG/Cr升高分別表明患兒病腎腎小管和腎小球的嚴(yán)重受損。張國賢等[9]對單側(cè)先天性腎盂輸尿管連接處梗阻腎積水患兒尿液水通道蛋白2（AQP2）測定對腎臟濃縮功能評價的意義進(jìn)行探討，結(jié)果顯示尿液中AQP2下降與尿液濃縮功能的改變可能具有一定的關(guān)系。劉明學(xué)等[10]采用2，3，7，8-四氯二苯并二■英（TCDD）誘導(dǎo)建立胎鼠腎積水動物模型，結(jié)果胎鼠輸尿管黏膜上皮Prxl蛋白高表達(dá)與腎積水的發(fā)生可能具有一定的相關(guān)性。

2.2 先天性腎積水的超聲診斷進(jìn)展

2.2.1 產(chǎn)前超聲診斷先天性腎積水 產(chǎn)前超聲檢查在胎兒先天性腎積水的病因診斷及病情評價中起到十分重要的作用。魏光輝等[11]對先天性腎積水的產(chǎn)前干預(yù)措施進(jìn)行了總結(jié)，并明確產(chǎn)前干預(yù)對挽救胎兒腎功能和維持正常羊水量的重要性。周蔚等[12]通過對85例腎盂輸尿管連接處狹窄患兒臨床資料的回顧性分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)前超聲檢查是十分必要的，有利于臨床醫(yī)師的早期檢測及對患兒病情的判斷。李艷青等[13]對4 000例胎兒進(jìn)行產(chǎn)前超聲檢查，結(jié)果胎兒腎積水63例（78只腎），占1.57%，其中雙側(cè)15例，單側(cè)48例，即產(chǎn)前超聲是診斷胎兒腎積水的首選方法。

2.2.2 超聲診斷相關(guān)參數(shù) 呂宇濤等[14]對雙側(cè)腎臟血流阻力指數(shù)比率檢測在小兒先天性梗阻性腎積水患兒中腎臟功能的應(yīng)用進(jìn)行了探討，結(jié)果積水腎臟阻力明顯高于正常小兒腎臟，積水對側(cè)腎臟阻力明顯低于正常小兒，各年齡組腎積水患兒阻力指數(shù)比率均明顯高于正常小兒。乃賡等[15]通過對16例重度腎積水患者臨床超聲診斷符合率進(jìn)行總結(jié)發(fā)現(xiàn)，超聲診斷腎積水的準(zhǔn)確率很高，誤診率較低。時博等[16]通過段動脈阻力指數(shù)（RI）和腎實質(zhì)厚度（RPT）對小兒腎積水手術(shù)療效進(jìn)行早期評價，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，段動脈RI術(shù)后9 d較術(shù)前降低，間接提示小兒腎積水患側(cè)腎臟梗阻得到解除，可作為早期評價小兒腎積水手術(shù)療效的方法。

2.3 先天性腎積水放射性元素診斷進(jìn)展

近年來，隨著核醫(yī)學(xué)的發(fā)展，腎動態(tài)顯像技術(shù)已被逐漸應(yīng)用于腎積水的診斷及療效判定等方面。董華等[17]回顧性分析了57例經(jīng)超聲檢測診斷為重度腎積水患者術(shù)前術(shù)后99mTc-DTPA腎動態(tài)顯像的結(jié)果，主要包括腎臟影像、患腎腎小球濾過率以及腎圖曲線等，結(jié)果所有病例術(shù)前99mTc-DTPA腎動態(tài)顯像表明患腎均有殘余功能，術(shù)后患腎放射性攝取功能均較術(shù)前有所增加，因而說明99mTc-DTPA腎動態(tài)顯像是對重度腎積水患腎殘余功能評價的理想方法，并能對手術(shù)效果及病情的轉(zhuǎn)歸情況進(jìn)行較為準(zhǔn)確地反映。

2.4 先天性腎積水MRU成像診斷進(jìn)展

非增強(qiáng)MR尿路造影（MRU）在尿路梗阻的診斷中具有重要的意義，臨床上并逐漸應(yīng)用腎積水的診斷。陳金蘭等[18]對34例上尿路梗阻患兒進(jìn)行了MRU檢查，結(jié)果MRU影像術(shù)前均明確證實為原發(fā)性腎積水，且其顯示的狹窄段的長度與術(shù)后結(jié)果基本一致，因而表示，MRU作為無創(chuàng)診斷對于小兒原發(fā)性腎積水的診斷率較高。

2.5 先天性腎積水預(yù)后

肖碧芳等[19]研究發(fā)現(xiàn)，胎兒腎積水的預(yù)后與胎兒腎積水的原因相關(guān)，因此，盡早采取泌尿系統(tǒng)造影檢查明確病因，易于早期手術(shù)干預(yù)，降低胎兒腎功能的損傷。周麗萍等[20]研究表明，當(dāng)胎兒腎盂擴(kuò)張無進(jìn)行性增寬時，多提示為預(yù)后良好；當(dāng)分離程度較大，持續(xù)存在甚至加重時，多提示預(yù)后不良，則需進(jìn)一步密切觀察或手術(shù)治療。

3 先天性腎積水的治療進(jìn)展

3.1 先天性腎積水宮內(nèi)治療進(jìn)展

Biard等[21]對20例后尿道梗阻伴腎積水男性胎兒采用膀胱-羊膜腔分流術(shù)進(jìn)行治療，結(jié)果手術(shù)至分娩的平均用時84.4 d，胎兒平均出生孕周為34.6周，胎兒平均出生體重為2.57 kg，胎兒出生后1年內(nèi)存活率達(dá)91%。Clifton等[22]采用激光切除尿道瓣膜并配合插管技術(shù)對腎積水患兒進(jìn)行治療，即將內(nèi)窺鏡置入胎兒膀胱內(nèi)確定梗阻部位，再用激光將后尿道瓣膜切除，同時經(jīng)尿道插管進(jìn)入膀胱，以維持胎兒排尿通暢，并保證羊水容量能夠得到盡早回補(bǔ)，避免胎兒造成致死性的肺發(fā)育不全。

3.2 先天性腎積水外科手術(shù)治療進(jìn)展

景登攀等[23]對60例采用微創(chuàng)小切口手術(shù)治療先天性腎盂積水患兒的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果所有病例術(shù)后均無吻合狹窄、無尿瘺，超聲及CT復(fù)查腎臟均恢復(fù)良好，腎實質(zhì)無變化，因而說明微創(chuàng)小切口離斷性腎盂成形術(shù)治療先天性腎積水操作簡單，效果理想。高平[24]比較分析了離斷性腎盂成形術(shù)與非離斷性腎盂成形術(shù)在小兒腎積水治療中的效果，結(jié)果離斷性腎盂成形術(shù)患兒術(shù)后血清尿素氮和肌酐水平均高于非離斷性腎盂成形術(shù)患兒，進(jìn)而說明離斷性腎盂成形術(shù)有益于患兒腎功能的改善。

3.3 先天性腎積水產(chǎn)后處理進(jìn)展

韓鵬飛[25]對胎兒腎積水進(jìn)行產(chǎn)后隨訪發(fā)現(xiàn)，44例存在腎積水：26例為Ⅰ級腎積水，并于胎兒分娩后3個月內(nèi)相繼消失；14例為Ⅱ級腎積水，11例腎臟分娩后6個月內(nèi)腎積水消失，而其他3例腎臟產(chǎn)后持續(xù)存在或輕度加重；4例為Ⅲ～Ⅳ級腎臟，產(chǎn)后腎積水漸進(jìn)性加重。

4 小結(jié)與展望

對于先天性腎積水患兒采取有效的檢測手段，明確其病因，進(jìn)行早期相應(yīng)治療干預(yù)，必將大大降低患兒腎功能的損傷程度，提高患兒的生存率。

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（收稿日期：2013-01-10）