古代醫家治療胸痹心痛300例病案用藥規律研究

摘 要：目的：探討古代胸痹心痛的用藥規律。方法：收集古代醫案，建立胸痹心痛中藥數據庫，從用藥進行頻數和頻率分析。結果：1.總體用藥規律：用藥類別由高到低依次為：理氣藥、補虛藥、化痰藥、活血化瘀藥、解表藥。2.常用中藥：半夏、薤白、甘草、茯苓、桂枝、白芍、陳皮、瓜蔞、桃仁、杏仁、丹參、當歸、香附、橘紅、生姜、干姜、郁金、白術、枳殼、附子、人參、枳實、桔梗、吳茱萸、肉桂、益智仁是古代醫家治療胸痹心痛的主要藥物和有效藥物。結論：古代醫家治療胸痹心痛用藥種類以理氣藥、補虛藥、化痰藥、活血化瘀藥、解表藥為主，藥性以溫熱性質為多，五味以辛苦甘三味居多，歸經多入脾、肺、心、胃經。

關鍵詞：胸痹心痛；頻數統計；用藥規律

中圖分類號：R249.1

文獻標識碼：A

文章編號：1007-2349（2013）05-0018-04

冠心病（胸痹心痛）是當代臨床常見多發病，近年來心血管疾病的發病率與死亡率逐年上升，。中醫治療從整體出發，辨證施治，憑借良好的療效獲得越來越多的患者認可。收集胸痹心痛的古代醫案，對其常用的方劑、藥物進行總結分析，以探求其用藥規律，以期對臨床用藥提供啟示。

1 研究對象

1.1 資料來源 以《全國中醫圖書聯合目錄》[1]所載現存中醫古籍為基礎，重點檢索對象是各類醫案專書。凡醫案中主治為“胸痹”、“心痛”、“真心痛”、“厥心痛”、“胸痛”、“心腹痛”均列入初步篩選范圍，共搜集病案300例。

1.2 資料選擇標準

1.2.1 入選標準 列入初步篩選范圍的醫案方劑，參照中醫內科學[2]確定胸痹的診斷標準。

1.2.2 排除標準 列入初篩范圍的醫案，以脾胃科、婦科、兒科、外科癥狀為主兼見心區疼痛或疼痛部位不涉及心區者，不列入研究范圍。

1.3 病案規范 把收集的病案按照統一格式：病案編號、出處、姓名、性別、病名、辨證、病因、癥狀、治則治法、方劑名稱、藥物組成等依次收入Excel表中。用藥統計，分別統計所選醫案總體用藥和出現的頻率，分析其用藥規律情況。為了馭簡了繁，重點分析出現頻率較高的藥物。

1.4 統計學方法 各類藥（各類藥物參照高學敏主編的《中藥學》[3]進行藥物分類，）相對平均使用頻率按公式Y=1/Nεni=1Xi（N：每類藥物種數，i：每味藥使用頻率計算）；各類藥相對使用頻率按公式Yi=Ni∕M（Yi是第i種中藥的相對使用頻率，Ni是第i種中藥的使用次數，M是醫案中藥物的總使用次數）計算。

2 統計結果

2.1 常用藥物種類分析 納入標準的醫案300例，共使用藥物152種，累計用藥次數1180次，平均每方用藥7.80次。

古代治療胸痹心痛的中藥以理氣藥、活血化瘀藥、補虛藥、溫里藥、解表藥、利水滲濕藥、清熱藥、化痰止咳平喘藥、安神藥、平肝熄風藥為主（其累計頻率達90.6%），其中理氣藥、補虛藥、化痰止咳平喘藥最常用（累計頻率達51.5%），起主要治療作用。見表1。

各類藥物中出現頻度較高的藥物為：（1） 理氣藥：薤白59、陳皮28、香附20、橘紅20、枳殼18、枳實14、川楝子10、木香10、金鈴子9、青皮8、烏藥7、沉香6、小茴香6、檳榔5、檀香3；（2） 活血化瘀藥：桃仁25、丹參23、郁金19、川芎9、乳香7、紅花5、延胡索5、五靈脂5、姜黃5、當歸尾4、三七3、牛膝3；（3） 補虛藥：甘草51、白芍35、當歸22、白術18、人參14、益智仁12、阿膠7、黨參4、麥冬4、大棗3、石斛3、百合3、鹿角3；（4） 溫里藥：干姜19、附子15、吳茱萸13、肉桂13、高良姜6、丁香4；（5） 化痰止咳平喘藥：半夏71、瓜蔞28、杏仁24、桔梗13、貝母9、竹茹7、枇杷葉6、蘇子6、紫菀5、旋覆花4、白前4、橘絡3、瓦楞子3；（6） 解表藥：桂枝40、生姜19、柴胡11、麻黃10、桑葉6、紫蘇5；（7）利水滲濕藥：茯苓47、澤瀉9、木通8、通草8、薏苡仁7、滑石5；（8）安神藥：遠志4、酸棗仁3；（9）清熱藥：黃芩11、黃連9、梔子9、赤芍7、丹皮5、石膏4、生地4、貫眾3；（10）平肝熄風藥：牡蠣7、石決明3。

152種藥物涵蓋了《中藥學》的17類藥物，用藥種類最多的前10位依次為：理氣藥、活血化瘀藥、補虛藥、溫里藥、解表藥、利水滲濕藥、清熱藥、化痰止咳平喘藥、安神藥、平肝熄風藥。其中用藥頻率從高到低前10位的藥物排序見表2。

2.2 常用藥物分析 為了解古代胸痹心痛的重要用藥，更好總結用藥規律，對所收集的中藥數據進行統計分析。使用頻率從高到低依次為：半夏、薤白、甘草、茯苓、桂枝、白芍、陳皮、瓜蔞、桃仁、杏仁、丹參、當歸、姜汁、香附、橘紅、郁金、生姜、枳殼、白術。使用頻次在20次以上且排名前15的藥物統計見表3。

2.3 單味藥相對頻率分析 在300例醫案中用藥152種，共用藥1180次，單味藥相對使用頻率按公式Yi=Ni∕M計算，結果相對使用頻率大于1%的藥物見表4。

2.4 性味歸經 在300例醫案中用藥152種，其中相對使用頻率大于1%的藥物共有理氣藥（薤白、陳皮、香附、橘紅、枳殼、枳實）、補益藥（甘草、白芍、當歸、白術、人參、益智仁）各6種、化痰止咳平喘藥（半夏、瓜蔞、杏仁、桔梗）、溫里藥（干姜、附子、吳茱萸、肉桂）各4種、3種活血化瘀藥（郁金、丹參、桃仁）、2種解表藥（桂枝、生姜）、1種利水滲濕藥（茯苓）。這些藥物是古代醫家治療胸痹心痛的主要藥物和有效藥物。在這26種藥中，熱、溫、微溫、平、微寒性藥物分別有4、11、2、5、2種，辛、苦、微苦、甘、微甘、酸性藥物分別有18、11、3、10、1、3種，歸脾、肺、心、胃、肝、大腸、腎、三焦或膀胱的藥物分別有18、13、11、10、8、6、6、1種。

3 討論

根據傳統中醫理論，導致胸痹心痛的原因主要是心失所養或心脈不暢兩方面，而從用藥類別頻率統計結果可以看出，理氣藥居首位，說明氣滯是導致其發作的重要原因，在胸痹心痛的病機中占據重要地位，無論氣滯或痰阻，均可使血行失暢，脈絡不利，而致氣血瘀滯，或痰瘀交阻，胸陽不運，心脈痹阻，不通則痛，而發為胸痹。同時由于氣的重要作用，治療心痛必不離行氣一法，氣行則血暢瘀散、津行痰消、陽回寒祛。因此在各種胸痹治法中以理氣藥為主或佐以行氣藥，均使療效都有了顯著的增強。補益藥的使用頻率占第2位，說明當時醫家亦普遍重視胸痹心痛的本虛病機。如《玉機微義·心痛》云：“然亦有病久氣血虛損及素作勞羸弱之人患心痛也，皆虛痛也”，提出胸痹虛證尤以氣血虛損多見。李梴《醫學入門》對心痛的心虛痛分為心氣虛心血虛氣血俱虛等，并分別進行論治。補益藥以補養氣血的甘草、白芍、當歸、白術、人參、阿膠，補陰的麥冬、石斛、百合，補陽的益智仁、鹿茸為常用中藥，可見其本虛主要表現為氣血虧虛、陰虛、陽虛，由虛生滯，由滯生瘀，最終導致心脈不暢、心失所養，胸痹心痛因而發作。化痰藥占第3位，表明入選醫案的患者以實證居多，多屬痰濁阻絡型心痛。氣血津液運行不暢，濕濁內停，聚而成痰。活血化瘀藥位于第4位。早在《素問·痹論》云：“心痹者，脈不通”，又“澀則心痛”，指出血脈瘀澀也可發生心痛。活血化瘀在胸痹心痛治療中有重要輔助作用，心脈不暢，血脈瘀滯亦是重要病機和常見證型。解表藥占第5位，使用最多的是辛溫的桂枝和生姜，具有振奮陽氣、溫通經絡的作用，主要針對寒凝心痛的病機而設。清熱藥占第6位，胸痹心痛與火熱之邪有關，火熱內擾則心神不安。利水滲濕藥占第7位，與化痰藥相同，均為化痰祛濕。說明痰濕在胸痹心痛病機中占重要地位。溫里藥與解表藥中的桂枝、生姜相配，在祛除內外寒的同時，也有助于瘀血和痰濕的消散，因為“血得溫則行”、“病痰飲者，當以溫藥和之”。早在《金匱要略》中即提出“陽微陰弦”為本病的病機關鍵所在 即上焦陽氣不足，下焦陰寒氣盛，即本虛標實之證。臨床治療多強調溫通陽氣為主并傾向于使用溫里藥，或在治療胸痹的方劑中配伍溫里藥以加強療效。安神藥占第9位，心為君主之官，胸痹心痛的病位在心，心病則神不寧；由于患者氣血陰陽失調，痰、瘀、熱邪內擾，心神更易浮動，故配伍養心益血的酸棗仁、寧心消痰的遠志以安神，或加以白酒醋為引經藥以增強療效。平肝熄風藥以平抑肝陽藥為主，說明胸痹心痛患者兼見肝陽上亢的癥狀。從用藥統計頻率來看，半夏、薤白、甘草、茯苓、桂枝、白芍、陳皮、瓜蔞、桃仁、杏仁、丹參、當歸、香附、橘紅使用頻率最高，其中半夏、瓜蔞、杏仁、橘紅為化痰藥，薤白、陳皮、香附為理氣藥，甘草、白芍、當歸為補益藥，茯苓為利水滲濕藥，桃仁為活血化瘀藥，桂枝為解表藥。

古代醫家治療胸痹心痛藥物性味歸經分析（1）常用藥以溫熱性質（熱、溫、微溫）藥物居多（17/27），明顯高于寒涼性質（微寒）藥物（2/26）。（2）用藥以辛（18/26）、苦（11/26）、甘（10/26）三味居多，辛能行、能散，有發散、行氣、行血的作用，由于胸痹心痛多寒凝、氣滯、血瘀，用之相合；苦能泄、能燥，有泄降氣逆、清泄火熱、燥濕的作用，用于氣滯、痰熱、痰濕之胸痹心痛相吻合。同時說明醫家“遵循辛開苦降，甘溫并施”的治療法則。（3）常用藥物多入脾（18/26）、肺（13/26）、心（11/26）三經，其次是胃（10/26）、肝（8/26）、大腸（6/26）、腎（6/26）。脾為生痰之源，肺為貯痰之器，脾胃主運化水濕，肺主通調水道，腎陽不足，水液不得蒸化，停而化生痰飲，脾胃、肺、腎在痰飲生成過程中具有非常重要的作用，所以多選化痰利水滲濕的藥物，該類藥物多入脾、胃、肺、腎經；心主血脈，心氣充足，才能使經脈通暢，收縮有度，能正常的輸送血液，人體得到血液濡養，而且心陽充足才能溫通血脈，溫煦鼓動血液在血脈正常運行。胸痹心痛的治療與血液運行相關，所以選藥多入心經；肝主疏泄，調暢氣機，肝失疏泄，影響經絡氣血調和，心主血脈、肺主宣降治節。而且胸痹心痛的治療，與調理氣機密切相關，所以選藥多入肝經；以上歸經中脾經心經和肝經類藥物使用頻次較高，其中脾經用藥主要為補氣理氣及化痰之品，肝經藥物主要活血理氣，心經藥物主要為活血化瘀，而對于胸痹的認識以脾心和肝等臟腑功能失常密切相關，更印證了胸痹心痛發病“不止于心，亦不離于心”。肺與大腸相表里，入肺經之藥多入大腸經，故而古代治療胸痹心痛之藥歸經多入大腸。

參考文獻：

[1]薛清錄.全國中醫圖書聯合目錄[M].北京：中醫古藉出版社，1991.

[2]周仲瑛.中醫內科學[M].北京：中國中醫藥出版社，2007.

[3]高學敏.中藥學[M].北京：中國中醫藥出版社，2007.

（收稿日期：2013-03-19）