病案質量控制與評價

病案書寫質量反映著醫院的醫療質量與管理，病案質量控制與評價決定著病案書寫質量，是病案質量管理中非常重要的環節。下面，淺談我院病案質量管理工作，它涉及病案形成全過程的各個環節。

1 建立病案質量控制與評價組織

我院針對病案質量與醫療安全建立專門的病案質量控制與評價組織：簡稱為“一個體系、四級質控”。一個體系：完善院、科監管組織體系的建設，對病案質量進行檢查、評估、分析，拿出針對性措施進行全程監督、考核、評價、反饋、總結，持續改進并組織實施。四級質控：一級臨床科室對運行病案進行質量自控；二級醫政辦、職能部門對運行病案進行質量監管；三級病案室對歸檔病案進行質量評估；四級病案質量管理委員會對病案進行質量監督。實行院級、職能部門、科室自我檢查管理的監控網絡，落實層層有人負責、環環有專人管理的責任追究制。確保病案質量有人管、有目標、有檢查、有結果、有獎懲。保證病案質量監控工作落到實處。

2 建立病案質量控制與評價評估系統

3 建立病案質量控制與評價管理目標

3.1 一級臨床科室對運行病案進行質量自控：

自控時間：每半個月

自控范圍：臨床科室100%的病案

具體辦法：每個病區指定主治醫師為質控醫師，由質控醫師輪流進行病案質量控制，由科主任、護士長協同進行監控。對不規范或缺頁缺項的病案，及時通知醫師完善。送交病案室的病案不能缺頁，不能有丙級病案。質控醫師認真填寫《臨床科室病案書寫質量自查本》，并每半月將自查情況匯總一次，通過內網上傳醫政辦和病案室。由醫政辦將病案自查結果和醫院職能部門的日常業務評估成績相結合，作為科室工作評定指標。

3.2 二級醫政辦、職能部門對運行病案進行質量監管：

監管時間：每月一次

監管范圍：臨床科室10%的運行病案

具體辦法：醫院職能部門組織抽調主治醫生以上醫務人員組成檢查組對臨床科室運行病案進行質量抽查。每份病案每項錯誤扣罰10元，沒有錯誤的病案每份獎勵50元。檢查的結果和存在的問題以簡報和院周會的形式反饋。監控的結果與醫師年終考核和職稱評定相結合。

3.3 三級病案室質控人員對歸檔病案質量評估：

監管時間：日常工作日

監管范圍：100%歸檔病案

具體辦法：我院病案室從病案管理階段過渡到了病案信息管理高級階段，負責為科、教、研、職能部門提供醫療信息服務，同時負責歸檔病案書寫質量質控工作。病案室病案質控人員嚴格按照河南省衛生廳頒布的《河南省病案書寫基本規范實施細則（試行）》（衛辦綜發豫衛醫〔2011〕107號）要求，準確評估每一份歸檔病案。認真記錄每位臨床醫師病案書寫存在的問題，填寫《臨床醫師歸檔病案存在問題記錄表》，及時通知督促臨床醫師到病案室完善病案，同時要求臨床醫師認真閱讀《臨床醫師歸檔病案存在問題記錄表》內容并簽字。通過查找病案質量缺陷分析造成病案缺陷原因，最終能達到彌補病案缺陷，避免病案缺陷再次發生。

病案室質控人員對歸檔病案質量評估分為兩個部分：病案首頁填寫和病案醫療記錄。對病案醫療記錄質量控制與評價是永恒的主題，任何階段都是重點監控的部分。現階段電子病案、臨床路徑、信息化管理及未來按病種付費的一段時間，要求醫師準確填寫病案首頁，特別是診斷與手術、操作名稱的完整填寫，主要診斷與主要手術正確選擇，要求病案室編碼員對診斷與手術準確編碼。因此，現階段，病案首頁填寫和病案醫療記錄質量控制與評價同樣重要。我院對病案首頁的填寫加大管理力度，分為以下幾個方面：

①嚴格按照衛生部的統一標準上報數據：我院使用的病案首頁格式是由衛生部統一制定，很多項目是為了滿足醫院統計信息要求設定。因此，病案首頁信息是醫院統計最重要的基本數據，保證基礎數據的質量，做到規范、準確、及時和完整，提高全院醫療工作人員的認識和責任感，規范制度、強化目標、細化流程。自2012年2月起，我院病案室正式使用全國新版病案首頁，將住院病案首頁內容錄入醫院信息系統并保存。同時期，根據衛生部要求更換《全國最新國際疾病分類詞庫》，并印成冊發放給臨床科室，作為各臨床科室國際疾病和手術操作分類工具書，病案室定期對臨床醫師進行疾病分類和手術分類的培訓，使臨床醫師熟悉疾病分類與手術操作分類，對病案疾病診斷編碼有了進一步的正確認識。2013年起，根據國家衛生部醫管司要求，更換《北京最新手術操作分類詞庫》，對手術操作進行編碼，配合衛生部醫管司開展的醫療服務監管信息網絡直報工作，實現了病案首頁數據和衛生部醫院質量監測系統自動對接。

②保證病案首頁信息的正確性：對病案首頁質量控制是現階段病案室工作重中之重，通過病案質檢人員、編碼人員、錄入人員三個工作環節進行把控。首先，病案室質控人員通過查閱病案醫療記錄，核對病案首頁基本信息填寫，存在問題立即通知醫師進行完善，完成第一層的把關。其次，病案室編碼員通過重點查閱入院記錄、出院記錄、手術記錄、檢查報告單、病理報告單，核對病案首頁疾病診斷、手術操作名稱和主要診斷、主要手術選擇，并進行正確編碼；對疑難疾病與手術，通過和主管醫師、科主任溝通或查閱有關醫學相關專業資料等方式，確定正確編碼；對編碼員自己不能確定的編碼，通過大家分析、討論方式，確定正確編碼，完成第二層的把關。最后，病案首頁編碼錄入員通過病案首頁錄入質控系統糾正錯誤編碼，并將正確的患者基本信息和準確編碼錄入病案首頁管理系統，完成最后的把關工作。

③努力提高病案首頁編碼的正確性：病案室提高編碼員編碼質量分為四步。核對疾病分類編碼：每月定期抽取每個編碼員一定的數量病案，對照編碼員在系統中編碼和病案進行核對；分析編碼員存在問題：把核對編碼中發現的問題，進行分析、總結、整改，并記錄形成病案室疾病分類學習內容與相關醫學基礎知識學習相結合，進行內部業務培訓；指導編碼員進行編碼：對出現的問題舉一反三，對每個人進行教育，避免其他編碼員再犯同樣的錯誤；制定評價編碼員正確率圖表：為進一步提高編碼準確率，病案室將編碼員編碼的病案數量和編碼員編碼存在問題用柱形圖表示，對編碼員的準確率進行追蹤評價，通過這種方法，編碼員的準確率平均達到99.7%。我院病案首頁基本信息填寫完整、準確，主要診斷選擇正確率達到100%，編碼準確率高達99.7%，為醫院醫療基本信息能順利上傳國家衛生部醫管司，通過“三甲動態評審”奠定了基礎。

3.4 四級病案質量管理委員會對病案質量監督：定期對病案管理工作進行督促、檢查和指導，收集臨床科室對病案管理工作的意見和建議。根據病案書寫規范，及時提出對臨床醫師和護理人員寫好、用好病案的要求。組織各種形式的病案書寫質量檢查，評選優秀病案，交流病案書寫和病案管理經驗。

4 制定多種病案質量控制管理辦法

根據我院實際情況，醫院出臺了多個管理辦法，包括《鄭州大學第二附屬醫院病案控制和示蹤制度》、《鄭州大學第二附屬醫院病案評比辦法》、《鄭州大學第二附屬醫院病案歸檔獎懲辦法》等規章制度，確保病案質量控制工作持續有序地開展。

5 開展病案管理持續改進工作

“三級甲等”醫院評審中，我院取得了好的成績，病案質控工作方面展現了許多工作亮點，為了持續改進，進一步提高病案書寫質量，醫院病案質量管理委員會召開會議，統一了檢查檢驗報告單電子版格式，完善了輸血病程記錄、介入治療記錄等電子病案模板。職能部門加大了病案書寫監管力度，由主管院長帶隊，各職能部門聯合定期對臨床科室進行檢查，評估是否達到標準。通過對比分析，找出差距，嘉獎鼓勵先進，對不斷發現問題隨時對質量目標標準和制度進行修改，確立新的目標，促進病案質量管理良性循環，保證病案質量控制的效果。

總之，病案質量管理是我院質量管理的重要內容，根據我院實際情況，建立質控組織、質量標準、評估體系，制定管理目標、管理辦法，進行全員病案質量教育、醫護人員專業培訓，定期評價、總結、反饋病案質量，靈活運用全面質量管理的基本方法“PDCA”循環法，監控診療全過程，促進醫療持續改進，為公眾提供安全可靠的醫療服務。

（作者單位：鄭州大學第二附屬醫院病案室 來稿日期：2013-06-16）