顱咽管瘤圍手術期的觀察與護理

柴玉珍 柴玉青

[摘要] 目的 探討顱咽管瘤患者圍手術期的觀察與護理。 方法 對本組23例顱咽管瘤患者進行充分的術前準備和完善術后護理，特別是針對術后較易出現的并發癥采取行之有效的護理措施，確?；颊咴缛湛祻汀?結果 本組23例患者術后并發腦出血1例、尿崩7例，垂體功能低下6例、電解質紊亂12例，體溫失調6例。經過處理，電解質紊亂和體溫失調完全糾正，5例尿崩癥痊愈，2例緩解，1例出血患者經積極開顱手術止血后痊愈，6例垂體功能低下者經激素替代治療后癥狀減輕或消失。2例發生癲癇，經用抗癲癇治療后好轉。 結論 此腫瘤全切術的難度較大，且術后并發癥較多，因此及早采取有效的預防和護理治療措施是提高手術成功率，促進患者早日康復的重要保障。

[關鍵詞] 顱咽管瘤；圍手術期；觀察；護理

[中圖分類號] R473.72 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2013）05-149-03

顱咽管瘤是較常見的顱內先天性良性腫瘤，占顱內腫瘤的5%。多見于兒童及青少年，男性多于女性[1]。腫瘤大多位于鞍區，其生長對毗鄰的垂體、垂體柄和下丘腦造成壓迫，引起這些功能障礙，主要表現為頭痛、惡心嘔吐、視力減退、視野缺損、口渴、多飲、多尿，水電解質紊亂、厭食、體質孱弱、皮膚干白少汗、精神淡漠、兒童還表現為生長延遲、身材矮小、肥胖、第二性征發育遲緩。成年男性有性功能障礙，女性有月經不調。部分患者出現癲癇及嗅覺障礙[2]。晚期可有顱內壓增高。治療以手術為主。此腫瘤全切術的難度較大，且術后并發癥較多，因此針對術后較易出現的并發癥及早采取行之有效的護理措施是治療的關鍵?，F結合神經外科近2年來施行顱咽管瘤切除術取得的良好效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者23例，其中男14例，女9例。年齡10～41歲，平均（31.3±2.3）歲。顱內壓增高癥狀：頭痛、惡心嘔吐、耳鳴、眩暈17例；神經內分潑代謝紊亂癥狀：肥胖、嗜睡、精神淡漠、生長發育遲緩13例，性功能障礙2例，體溫失調及尿崩各2例；視神經受壓癥狀：視力減退、視野缺損19例；鄰近受壓癥狀：癲癇及嗅覺障礙各2例。

1.2 術前準備

1.2.1 心理護理 顱咽管瘤多發于兒童及青少年，確診會給患者和家屬帶來極大的震撼和恐懼。另外，開顱術具有一定的危險性，患者往往害怕、感到不安和煩躁，影響睡眠和休息，甚至拒絕手術治療。如果這些情緒過于強烈，不僅會給患者造成痛苦，還會干擾手術與麻醉等醫療活動的順利進行，消極地影響患者的身心健康與治療效果。為此給予患者及家屬心理支持，鼓勵患者或家屬講出心里的焦慮、恐懼及各種疑問，耐心解答，解除顧慮，并介紹成功病例，樹立患者戰勝疾病的信心，以良好積極心態配合手術，保證手術的順利進行。

1.2.2 視力視野的測試 顱咽管瘤因壓迫視神經、視交叉及視束，使70%～80%的患者表現為視力減退、視野缺損[3]。通過粗略測試，大體了解患者的視力、視野情況，具體方法：讓患者平視前方，用手指在上、下、左、右4個方位等距離移動，了解視野情況。在前方的不同距離用手指數測試視力，記錄后與術后視力、視野進行對比。

1.2.3 下丘腦功能障礙的觀察 顱咽管瘤壓迫下丘腦引起下丘腦功能障礙?；颊弑憩F為尿崩癥、煩渴多飲或口渴感喪失、發熱或畏寒、肥胖、嗜睡等癥狀，觀察以尿崩癥為主，準確記錄24 h總尿量，作為術后觀察尿崩癥的參考依據。

1.2.4 注意安全，防止意外 患者多有頭痛頭暈、視力減退或視野缺損，應加強生活護理，防止跌倒及撞傷，保證患者住院期間的安全。

1.2.5 完善術前檢查 術前檢查除做好常規檢查，如心電圖、胸透、生化、凝血四項、血常規檢查等外，還應做好內分泌學檢查，包括促腎上腺皮質激素、催乳素、生長激素、及血糖等的測定。并做好視力、視野、眼底等檢查。

1.2.6 充分術前準備 術前1 d洗澡、剃頭、配血、抗生素及普魯卡因皮試，并做好記錄。通知患者術前12 h禁食，6～8 h禁水。對激素水平低下者給予激素治療。術前晚應保證充足睡眠，如有心理緊張難以入睡者，可依據醫囑給予鎮靜催眠藥，并予以心理疏導。術晨取下貴重物品、假牙及隱形眼睛交患者家屬保管，更換手術衣，給予留置導尿，術前30 min根據醫囑給予術前基礎麻醉藥物，通常為苯巴比妥鈉和阿托品，目的在于緩解患者的緊張情緒并減少唾液腺分泌，防止支氣管痙攣等因麻醉引起的副交感神經過度興奮。女患者觀察是否有月經來潮，有月經來潮者及時匯報醫生，準備好CT、RMI片及病歷等，協助手術室護士護送患者入手術室。

1.3 術后護理

1.3.1 保持呼吸道通暢 患者均在全麻下行開顱腫瘤切除術，術畢送回科室ICU病房，搬動過程中動作要輕、穩，穩住患者頭部，防止頭頸過度扭屈或震動，妥善安放好各種管道，清醒前給予全麻術后常規護理，去枕平臥，頭偏向一側，防止口腔呼吸道分泌物及嘔吐物誤吸發生肺部感染。患者全麻清醒，血壓平穩，抬高頭部15°～30°斜坡臥位，以利頭面部靜脈血液回流，減輕腦水腫，降低顱內壓[4]。吸氧，心電監護，嚴密觀察病情變化。保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物不盡可以預防肺部感染，還能減輕腦缺氧和腦水腫，在護理全過程中必須充分重視。有舌根后墜者托起下頜或安放口咽通氣道。痰液黏稠不易咳出者給予霧化吸入。

1.3.2 做好引流管護理 術后10例患者行腦室引流，13例患者行手術野創面引流和腦室引流，按手術野創面引流和腦室引流常規護理。（1）手術野創面引流的引流袋放置高度因與頭位在同一水平或低于頭顱位置，利于殘留積血不斷流出，防止返流，48 h拔除手術野創面引流管；（2）腦室引流，一般引流管最高到測腦室額角的距離為10～15 cm，以維持正常腦脊液的壓力；（3）妥善固定引流管和引流袋，防止患者變換體位時壓迫引流管或牽拉而脫出；（4）保持引流管通暢，如發現引流量突然減少，患者出現劇烈頭痛、頻繁嘔吐、躁動不安等顱內壓增高的癥狀時，應及時檢查管腔有無阻塞或脫落。如有血凝塊阻塞可用尿激酶2.5萬U加生理鹽水5 mL留管2～4 h后放開引流；（5）觀察引流液的量、顏色及性狀，準確記錄24 h引流總量，并注意引流液量和質的逐日變化，以了解病情發展的趨勢。如引流管內有新鮮血引出，應考慮有無再出血，及時報告醫生；（6）搬運時應夾閉引流管，避免引流袋內引流液倒流入顱內；（7）每日在無菌操作下更換引流袋和手術部位敷料，引流管遠端接引流袋時先消毒引流管口再接。保持引流口處紗布的清潔干燥，減少污染，注意觀察引流管周圍皮膚有無紅腫、破損，引流液是否外漏或滲出。腦室引流管3～5 d拔除。

1.3.3 密切觀察意識、瞳孔、生命體征的變化 術后顱內出腫、電解質紊亂、體內激素水平低下是顱咽管瘤術后意識改變的主要原因。顱內出血是腦手術后最危險的并發癥，多發生在術后24～48 h內。患者往往有意識，瞳孔及生命體征的改變。表現為全麻清醒后又逐漸嗜睡、反應遲鈍甚至昏迷；瞳孔不對稱，對光反應遲鈍或消失；血壓升高，脈壓增大，脈搏慢而有力，呼吸深而慢。術后出血的主要原因是術中止血不徹底或電凝止血痂脫落，其他，如患者呼吸道不暢、CO2蓄積、躁動不安、用力掙扎等引起顱內壓驟然增高。故術后應嚴密觀察患者病情變化，24 h心電監護，并準確記錄，避免增加顱內壓的因素；一旦發現患者有顱內出血征象，應及時報告醫生行CT檢查，并做好再次手術止血的準備。同時立即抽取血生化標本，送檢驗科化驗，及時取回化驗報告。掌握檢驗結果的正常值，發現異常及時配合醫生進行處理。若血生化正常可能是激素補充不足或激素減量過快，造成激素水平低下?？傊?，當患者出現意識障礙時，護士應根據多方面的原因來評估，并及時報告醫生，積極配合搶救。

1.3.4 建立通暢的靜脈通道 及時輸入脫水、止血、抗炎、激素類等藥物，加強巡視，防止甘露醇輸入皮下引起皮膚組織壞死，必要時行鎖骨下靜脈穿刺置管并監測中心靜脈壓。

1.3.5 注意尿崩癥的發生 顱咽管瘤術后尿崩癥為最常見的并發癥之一。由于手術累及下丘腦和垂體柄，使抗利尿激素分泌減少，導致腎水分重吸收減少，尿液不能濃縮，尿量異常增多，尿相對密度降低。多在術后幾小時內發生，持續數天，個別持續數月以上。一般認為尿量大于200 mL/h或大于5000 mL/24 h，相對密度在1.005以下，尿滲透壓小于200 mmol/L，尿色變淡，患者出現多尿、口渴狂飲。提示有尿崩癥的出現，因此術后應準確記錄24 h出入量以及每小時尿量，尤其術后24 h內應密切觀察尿液的色、量、比重，并注意患者有無口渴、多飲、多尿現象，以便及時通知醫生根據尿量的多少調整液體的入量，鼓勵患者多飲水，必要時根據尿量的多少給予不同的藥物治療，如雙氫克尿噻、氨苯蝶啶片、垂體后葉素、彌凝等藥物，以控制尿量、根據尿量及時調整藥物用量，直到尿量恢復正常，同時要觀察藥物的副作用如有無尿量突然減少而發生水中毒及血壓升高等[5]。

1.3.6 維持水電解質平衡 術后由于抗利尿激素分泌不足多數患者出現尿崩，引起嚴重水電解質紊亂，對患者的健康造成極大影響。因此術后密切觀察病情，準確記錄24 h出入液量，同時還要準確記錄24 h及每小時尿量，測量尿比重，定時監測血清鈉、鉀、氯。根據尿量的增加和血清電解質含量調整輸液的種類和輸液的數量，使水電解質紊亂得到及時糾正。

1.3.7 垂體功能低下觀察與護理 顱咽管瘤切除術后對垂體不同程度的侵擾，從而引起垂體功能低下?；颊咧饕憩F為疲乏、畏寒、體力虛弱、食欲不振、精神抑郁、表情淡漠、行動遲緩。男性患者還表現為性功能減退、陽痿、胡須減少等；女性還表現為月經不調、不育等。根據垂體激素的水平，常需要激素替代治療，囑咐患者堅持按時按量服藥，觀察療效及不良反應，保證患者有足夠的休息和睡眠時間，提供高熱量、高維生素、高蛋白及高纖維素飲食，預防便秘。三餐定時，避免低血糖發生，同時注意保暖[6]。

1.3.8 體溫失調 因手術侵犯下丘腦體溫調節中樞，使6例出現不同程度的高熱，1例體溫不升，對高熱者，術后給予亞冬眠降溫治療，持續肛溫監測，使體溫控制在38.5℃以下[7]。對1例體溫不升者采取保暖措施后體溫恢復正常。

1.3.9 預防泌尿系感染 本病常因觀察1 h尿量而留置尿管，留置尿管是引起泌尿系感染的主要原因，因此要做好留置尿管的護理，留置尿管過程中，加強會陰部的護理，每日更換引流袋，用碘伏擦洗尿道口1～2次。停留置導尿時，應先加閉尿管，訓練膀胱貯尿功能，患者自述有尿意，放尿后，拔出尿管，囑患者多飲水。

1.3.10 癲癇發作 多發生在術后2～4 d腦水腫高峰期，系因術后腦組織缺氧及皮質運動區激惹所致。當腦水腫消退、腦循環改善后，癲癇?？勺杂?。術前術后常規給予抗癲癇藥物以預防。癲癇發作時，應及時給予抗癲癇藥物控制，防治舌咬傷，注意休息，避免情緒激動，吸氧，保持呼吸道通暢，防止腦組織缺氧。保護患者，避免意外受傷，并做好詳細記錄。該組患者中有2例發生癲癇，經用魯米那鈉治療后好轉。

1.3.11 消化道出血 因丘腦下部受損及激素的應用常引起應激性胃黏膜糜爛、潰瘍致上消化道出血?；颊邍I吐大量血性或咖啡色胃內容物，并伴有呃逆、腹脹及黑便等癥狀，出血量多時可發生休克，術后應用甲氰咪呱等藥物預防。一旦發現胃出血，應立即停用激素類藥物，放置胃管，抽凈胃內容后用冰鹽水洗胃，同時胃內注入1000 IU凝血酶，1/4 h，夾閉胃管30 min，待藥液充分吸收后持續胃腸減壓，并應用洛賽克、甲氰咪胍等，使出血得到及時控制。嚴密觀察血壓、脈搏、大便及胃液顏色。

1.3.12 視力、視野障礙 術后一定要觀察患者的視力、視野情況，一般腫瘤切除術后對視神經的壓迫解除，視力會逐漸恢復，但少數患者會出現視力下降，常為血管痙攣、視神經直接損傷、瘤腔出血等所致。如果患者突然視力下降、劇烈頭痛、頻繁嘔吐、躁動不安、意識不清時，考慮是否顱內出血，及時告知醫生、做出處理。

2 結果

經過精心的護理后，本組23例患者術后并發腦出血1例、尿崩7例，垂體功能低下6例、電解質紊亂12例，體溫失調6例。經過處理，電解質紊亂和體溫失調完全糾正，5例尿崩癥痊愈，2例緩解，1例出血患者經積極開顱手術止血后痊愈，6例垂體功能低下者經激素替代治療后癥狀減輕或消失。2例發生癲癇，經用抗癲癇治療后好轉。

3 討論

通過對顱咽管瘤圍手術期的觀察與護理使我深深的體會到，對于此類患者除應及時開顱手術切除腫瘤外，其術后護理起著不可忽視的重要作用，術后加強基礎護理，密切觀察病情變化，積極預防治療各種并發癥是手術取得成功的基礎和保證，才能有效地降低死亡率，提高治愈率，縮短療程，減少、減輕后遺癥，是提高患者生活質量重要保障。

[參考文獻]

[1] 黃芳，朱海東.兒童顱咽管瘤圍手術期的觀察與護理[J].臨床護理，2010，23（1）：170-171.

[2] 沈涵，柳成蔭，石祥恩.顱咽管瘤內分泌紊亂的治療[J].中尉醫師進修雜志，2010，33（20）：75-77.

[3] 杜世偉，楊義，李桂林.顱咽管瘤圍手術期內分泌變化的影響因素及激素替代治療[J].中華神經外科雜志，2010，26（2）：131-133.

[4] 陳敏，陳玉華，任伶俐.顱咽管瘤伴糖尿病高血糖高滲狀態二例并文獻復習[J].中華內分泌代謝雜志，2010，26（11）：1006-1008.

[5] 宋風霞，張宏偉，周有情，等. 16例老年顱咽管瘤手術前后內分泌功能變化及相關因素分析[J].山東醫藥，2012，52（20）：51-54.

[6] 郭海濤，杜寧鵬，張繼偉.老年人顱咽管瘤的診斷及治療[J].中國老年學雜志，2011，5（31）：1857-1958.

[7] 舒凱，肖群根，雷霆.顱咽管瘤術后并發癥與處理[J].中國綜合臨床，2010，26（7）：748-750.

（收稿日期：2013-01-17）