頸部無瘢痕腔鏡下甲狀腺手術的應用研究

周金銘　李艷茹　田淑萍

【摘要】目的探討腔鏡下甲狀腺手術的安全性和美容性。方法對比2011年9月——2012年3月筆者所在醫院42例開放手術和22例腔鏡手術的臨床效果及術后并發癥等指標。結果兩組患者術中出血量、住院時間、手術并發癥比較差異無統計學意義（P>0.05）。腔鏡組手術時間較開放組稍長，術后引流少于開放組，美容效果優于開放組，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。結論腔鏡下甲狀腺手術療效滿意，安全可靠，手術切口隱蔽，頸部無瘢痕，美容效果好。

【關鍵詞】腔鏡；甲狀腺手術；開放手術

我院自2011年9月——2012年3月甲狀腺手術64例，分別行腔鏡下手術與傳統開放手術的患者的資料進行比較，并報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組患者共64例，開放組42例，腔鏡組22例。術前經臨床檢查，B超，CT診斷為甲狀腺良性疾病，術前聲帶喉鏡檢查和甲狀腺功能檢查均正常。術后經病理診斷為甲狀腺腺瘤8例，結節性甲狀腺腫56例。甲狀腺結節最大直徑5.0cm，最小1.0cm，平均3.5cm，兩組患者由同一組醫生實施手術。所有患者均無明顯的甲狀腺功能亢進癥狀，且近期內未見上呼吸道感染癥狀，頸前腫物為無痛性單個腫物，并能夠隨患者吞咽動作而上下移動。

1.2方法

1.2.1腔鏡組均氣管插管全麻，病人頭高腳低仰臥位兩腿分開，肩下墊高使頸部輕度后伸。術者站在患者兩腿之間。常規術野消毒，用1%腎上腺生理鹽水對剝離區域皮下浸潤注射。于乳頭連線中點稍偏一側切一個約10mm切口，用皮下隧道成型器自切口經皮下向甲狀腺潛行游離，形成皮下隧道。上至舌骨，外側至乳突肌內側。置入10mmTrocar，縫合固定。輸入CO2氣體，維持4mmHg衡壓。將術野皮膚貫穿縫兩針細線懸吊，然后在左右乳暈內上緣分別作長10mm，5mm的切口，插入超聲刀及抓持器械，建立滿意手術空間。用超聲刀切開頸白線，縱行切開甲狀腺外層被膜，顯露甲狀腺及結節。暴露甲狀腺結節后，可直接用超聲刀將結節及周圍部分腺體切除，如行甲狀腺大部切除術，需鈍性分離甲狀腺下級和外側，解剖出甲狀腺中靜脈，直接用超聲刀切斷，然后切除甲狀腺前側大部分腺體，保留后側的部分甲狀腺組織；如行甲狀腺腺葉切除，需顯露游離甲狀腺下動脈，用超聲刀緊貼甲狀腺切斷，將甲狀腺向上向內側翻轉，緊貼甲狀腺被膜用超聲刀分離甲狀腺背面，分離至甲狀腺上極時，從后面顯露甲狀腺上動脈，直接用超聲刀切斷。用超聲刀切斷上動脈時，應在距上級邊緣5mm的甲狀腺組織內予以切斷，切斷甲狀腺下動脈時應遠離甲狀腺下極。保護喉上神經及喉返神經。超聲刀切斷甲狀腺動靜脈時應用慢凝防止出血。取出標本，沖洗術野，引流管留置，關閉切口。

1.2.2開放手術組常規開放手術方法作患側甲狀腺部分切除，標本送檢，切口放置引流管，縫合切口。

1.3觀察指標觀察病患的手術時間、出血量、術后引流量、住院時間、手術并發癥、美容效果滿意度。

1.4統計學處理本次研究結果均采用SPSS18.0統計學軟件處理。

2結果

腔鏡組及開放手術組均獲成功。腔鏡組手術時間為（110±17）min，開放組為（85±13）min（P<0.01）。腔鏡組術中出血量為（31.3±3.5）ml，開放組（51.6±6.9）ml（P>0.05）。腔鏡組術后引流為（28.2±2.8）ml，開放組為（56.7±9.0）ml（P<0.01）。腔鏡組術后住院時間為（5.7±0.5）d，開放組（6.5±1.1）d（P>0.05）。兩組手術均未出現喉返神經損傷、甲狀旁腺損傷等嚴重并發癥。1例皮下淤血，2周后消退。64例術后隨訪6-12個月，平均9個月均無腫瘤復發，胸骨旁及乳暈切口無瘢痕形成，美容效果滿意度93.8%。

3討論

腔鏡甲狀腺手術有多種術式，根據頸部有無瘢痕可分為頸部小疤痕徑路與頸部無疤痕徑路。根據建立操作空間的方法又可分為完全內鏡甲狀腺手術（total endoscopic approaches，TEA）及內鏡輔助甲狀腺手術（video-assisted endoscopic approaches，VAEA）。本組研究采用胸前壁、乳暈徑路。其優點是可同時處理雙側病變，術后頸部無切口，胸部手術疤痕小，部位更隱蔽，可被內衣掩蓋，美容效果較理想，已被大多數學者接受。缺點是路徑遠，皮下分離范圍較大，創傷較大。由于早期腔鏡技術不熟練，鏡下解剖關系不清楚，術中容易分離不當導致誤入皮下脂肪層，損傷皮下小血管甚至真皮層，易出現術后脂肪液化、皮膚瘀斑、紅腫等并發癥，故有作者認為此入路是巨創手術。但隨著術者對鏡下解剖結構及腔鏡、超聲刀操作技術的熟練掌握，并發癥發生率越來越低[1]。Ikeda等比較腔鏡手術與開放手術的創傷炎性因子、C反應蛋白等無差異，但對患者的心理創傷而言是微創的。

頸部無瘢痕腔鏡下甲狀腺手術適應證有最初的甲狀旁腺瘤，逐漸發展為甲狀腺腺瘤，以及結節性或囊性甲狀腺增生等良性病變、原發性甲狀腺功能亢進癥、結節性甲狀腺腫和早期甲狀腺癌等疾病，但手術治療的安全性并為受到并發癥的影響。受到學習曲線效應等因素的影響，在手術治療早期，應以瘤體在5cm以下的腺體峽部、腺體表面、囊性和單個甲狀腺瘤為主要治療對象。腫物囊性較實質性、右葉較左葉、下極較上極、小的較大的、表面較深面、位于峽部較兩葉處理較為容易。

手術治療前的各項準備工作與甲狀腺手術準備措施相同，主要包括甲狀腺I131掃描、甲狀腺B超檢查、TSH、T4和T3檢查。為保證患者手術過程中無吞咽動作、無肢體活動，防止患者發生嗆咳，通常選擇氣管插管全身麻醉。手術過程中，對患者動脈血氣、呼氣末二氧化碳壓力（PEYCO2）、血氧飽和度、脈搏和心電圖等生命體征指標進行連續監測。以保證其血液流動學指標的平衡，并對其呼吸參數進行有效調節，將二氧化碳水平控制在適當范圍內，并保證患者拔管后無出血和皮下氣腫癥狀。

頸部無瘢痕腔鏡下甲狀腺手術通常包括腋窩三孔路徑、胸骨前三孔路徑和乳暈上緣路徑等三種手術路徑。對于胸骨前存在瘢痕的患者，其臨床治療存在較大的難度，可變為胸骨旁切口，并對其耳后路徑、鎖骨上窩和鎖骨下入路的可行性進行分析。為了降低CO2擴散和彌散的發生率，緩解顱內高壓、顱內水腫、頸靜脈回流障礙、血壓升高、心跳加快、高碳酸血癥、CO2氣栓、縱膈氣腫和皮下氣腫癥狀，需將CO2壓力控制在不超過6mmHg，也有部分醫學研究者認為可以將CO2壓力控制的更低。

腔鏡甲狀腺手術的術后并發癥目前常報道的有皮下積液、脂肪液化、術中出血、高碳酸血癥、喉上神經和喉返神經損傷、誤傷甲狀旁腺等。本組研究將懸吊法和氣體灌注法聯合應用，在保持手術空間清楚的情況下減低CO2氣體壓力（4mmHg），并盡可能提高操作的熟練性，縮短手術時間，減少了CO2氣體灌注導致的如皮下氣腫，縱膈氣腫，氣體栓塞，高碳酸血癥等并發癥的發生。由于腔鏡的放大作用，能清晰地顯示甲狀腺周圍血管，神經，甲狀旁腺等重要結構，操作較開放手術精細，降低了手術損傷的概率。本組研究未出現喉上神經、喉返神經損傷、甲狀旁腺損傷等嚴重并發癥。隨著超聲刀使用方法的熟練掌握，未再發生類似并發癥。而且術中出血量也明顯減少，提高了手術的安全性。腔鏡甲狀腺手術沒有切斷頸部軟組織及頸闊肌，未傷及皮神經，故患者不易出現頸部感覺異常或不適，術后疼痛輕，恢復快。但由于腔鏡手術本身及操作的復雜性，手術總時間要高于開放手術[2]。

綜上所述，腔鏡手術出血少，美容效果好，不增加手術并發癥和住院時間，是安全可行的手術方式，尤其對美容要求較高的患者，可作為首選手術方式。精準腔鏡甲狀腺手術將是未來甲狀腺外科的發展方向。

參考文獻

[1]王存川，段立紀，陳均.腔鏡下甲狀腺部分切除術[J].中國內鏡雜志，2002，06（07）：76-99.

[2]中華醫學會外科分會腹腔鏡與內鏡外科學組.腔鏡甲狀腺手術常規[J].腹腔鏡外科雜志，2005，10（4）：256.