老年休克型肺炎23例臨床診治分析

鐘敏華

[摘要] 目的 探討老年休克型肺炎的臨床特點(diǎn)、救治方法及經(jīng)驗(yàn)。 方法 回顧性分析2009年3月～2011年12月在我院救治的23例老年人休克型肺炎的臨床資料。 結(jié)果 老年休克型肺炎患者臨床癥狀不典型，早期診斷難度較大，23例老年休克型肺炎搶救成功17例，死亡6例，死亡率26.09%。 結(jié)論 老年休克型肺炎癥狀不典型，特征性表現(xiàn)少，病死率高，預(yù)后差，早期及時(shí)診斷和治療是搶救成功的關(guān)鍵。

[關(guān)鍵詞] 老年人；休克型肺炎；臨床診治

[中圖分類號] R563.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）06-0102-02

休克型肺炎是以周圍循環(huán)衰竭為主要臨床表現(xiàn)的一種重癥肺炎，其起病急、癥狀重、預(yù)后差，是肺炎急性過程中最嚴(yán)重的一種臨床類型[1]，各種年齡均可發(fā)生，但以老年人居多，老年人由于組織器官機(jī)能衰退，同時(shí)伴有心腦血管疾病，患病后有其特殊的臨床特點(diǎn)[2]。早期及時(shí)準(zhǔn)確的診斷和治療是搶救成功的關(guān)鍵。本文現(xiàn)就我院近年來23例老年人休克型肺炎的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討提高救治成功率，降低死亡率的方法及經(jīng)驗(yàn)。

1資料與方法

1.1臨床資料

選擇我院2009年3月～2011年12月23例老年休克型肺炎患者，男16例，女7例，年齡均≥65歲，20例患者均有誘因，其中上呼吸道感染11例，受寒4例，勞累3例，飲酒2例。所有患者均有原發(fā)病，其中呼吸系統(tǒng)疾病6例，心腦血管病5例，糖尿病4例，尿毒癥3例，應(yīng)用免疫抑制劑3例，惡性腫瘤2例，所有患者均符合肺炎和休克診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.2臨床表現(xiàn)

23例患者中，以咳嗽、咯痰發(fā)病12例，以食欲不振、乏力起病8例，以心悸氣短發(fā)病3例。其中15例發(fā)病24 h內(nèi)出現(xiàn)休克，出現(xiàn)咯血5例，出現(xiàn)意識(shí)障礙7例。所有患者均在肺部聽診有濕啰音，11例肺部叩診有濁音。起病隱匿而易被忽略，缺乏特異的癥狀和體征。

1.3實(shí)驗(yàn)室檢查

白細(xì)胞總數(shù)>15 × 109/L 19例，中性粒細(xì)胞>75%20例，肝功能異常4例。尿素氮（BUN）增高5例，血沉加快20例，心肌酶譜異常6例。23例患者痰培養(yǎng)均為陽性，革蘭陽性菌8例，為肺炎球菌、葡萄球菌、鏈球菌等，革蘭陰性菌15例其中以流感桿菌為首位，次之克雷伯桿菌、綠膿桿菌、大腸桿菌等。低鉀血癥10例，高鉀血癥13例，表現(xiàn)為低血鈉；胸部X線平片是肺炎，為大葉性或節(jié)段病變19例，表現(xiàn)為小葉病變3例，表現(xiàn)為散在病變1例。

1.4并發(fā)癥

23例老年休克型肺炎均存在并發(fā)癥，其中呼吸衰竭12例，意識(shí)障礙11例，心衰6例，腎功能損害5例，電解質(zhì)紊亂4例，11例患者發(fā)生兩種以上并發(fā)癥。

1.5治療方法

所有患者確診后立即按休克型肺炎進(jìn)行綜合性治療：以抗感染為主，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)選擇抗菌譜廣，療效好的抗生素，及時(shí)、足量、合理給藥，對于混合感染者給予聯(lián)合用藥；同時(shí)補(bǔ)液擴(kuò)充血容量，應(yīng)用擴(kuò)血管藥物，使酸堿失衡達(dá)到正常，電解質(zhì)紊亂得以糾正，強(qiáng)心，積極預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生，吸氧，防褥瘡，膀胱沖洗，增加排痰，增加心電監(jiān)護(hù)，應(yīng)用皮質(zhì)類固醇，有益于改善癥狀，降低死亡率和減少并發(fā)癥。

2 結(jié)果

所有患者經(jīng)早期及時(shí)的搶救治療，23例老年休克型肺炎搶救成功17例，死亡6例，搶救成功率為73.91%，死亡率為26.09%。比有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的老年肺炎病死率（30%～60%）偏低，這可能與本組病例搶救治療及時(shí)有關(guān)，再加上可研究的病例數(shù)太少導(dǎo)致結(jié)果出現(xiàn)偏差。

3 討論

休克型肺炎是內(nèi)科常見的急癥，病情發(fā)展迅速，并發(fā)癥多，死亡率高[4]，是以休克為主要臨床表現(xiàn)的一種重型肺炎。其中，老年休克型肺炎患者由于機(jī)體免疫力低下、恢復(fù)能力差、多合并其它器官病變，同時(shí)可并發(fā)胸膜反應(yīng)刺激膈肌引起右上腹痛等，往往導(dǎo)致休克型肺炎臨床癥狀不典型且復(fù)雜多樣，易造成延緩診治或誤診，且病情進(jìn)展快，死亡率極高[5]。總結(jié)本組23例老年人休克型肺炎患者主要有以下臨床特點(diǎn)：①所有患者均合并有原發(fā)疾病，這些疾病的癥狀常掩蓋休克型肺炎的臨床表現(xiàn)，老年人因排痰能力減弱，加之痰液黏稠難以咯出，使通氣障礙，很快引起患者意識(shí)障礙，給診斷帶來一定的困難，②缺乏特異的癥狀和體征，23例患者均無明顯發(fā)熱，無鐵銹色痰，出現(xiàn)咯血5例，有7例患者意識(shí)障礙，11例肺部叩診有濁音。以咳嗽、咯痰發(fā)病12例，8例以食欲不振、乏力、起病隱匿而易被忽略，3例以心悸氣短發(fā)病，說明發(fā)病并不一定是常見的典型臨床表現(xiàn)。③病因多且癥狀重，不易確診，致病菌種類多，23例患者痰培養(yǎng)均為陽性，革蘭陽性菌8例，為肺炎球菌、葡萄球菌、鏈球菌等，革蘭陰性菌15例，其中以流感桿菌為首位，次之克雷伯桿菌、綠膿桿菌、大腸桿菌等，中性粒細(xì)胞>75%20例，并發(fā)癥多而嚴(yán)重，常見有呼吸衰竭、意識(shí)障礙、腎功能損害、電解質(zhì)紊亂，故死亡率高。由于老年休克型肺炎患者呼吸道的癥狀、體征和X線表現(xiàn)常于發(fā)病1～2 d后才出現(xiàn)，臨床表現(xiàn)常不典型，體征無特異性，有肺實(shí)變體征者少見[6]。早期不易診斷明確，特別應(yīng)注意不典型病例的非特異臨床表現(xiàn)，并進(jìn)行必要的相關(guān)輔助檢查，尤其是X線胸片。及時(shí)診斷并準(zhǔn)確治療是搶救成功的關(guān)鍵。由于很容易誤診，且病情進(jìn)展快死亡率高，同時(shí)本病往往有多臟器急性損傷，故臨床應(yīng)采取綜合治療，盡快確診，合理補(bǔ)液，糾正休克，積極治療基礎(chǔ)疾病，正確使用抗生素是確保救治成功的關(guān)鍵[7]。本組患者主要以下幾個(gè)方面進(jìn)行綜合診治：①充分了解病史，雖然老年人休克型肺炎的病變起始部位在肺，但由于合并多種基礎(chǔ)性疾病，況且老年人機(jī)體反應(yīng)性較低，機(jī)體的其它器官會(huì)被連累，臨床癥狀多種多樣，在臨床診斷時(shí)缺乏特異性的癥狀，很多患者就診時(shí)往往以肺外表現(xiàn)為主。所以對于詳細(xì)詢問了解患者的病史對于早期確診非常重要。對于一開始就出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀并出現(xiàn)發(fā)熱，1～2 d后血壓下降、意識(shí)不清、其他原因解釋不了的休克表現(xiàn)而且病情進(jìn)展快的老年人應(yīng)充分考慮本病，并及時(shí)全面細(xì)致的體檢及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查以便盡量診斷治療。②抗休克治療，補(bǔ)液時(shí)注意按個(gè)體化，及時(shí)給予晶體、膠體溶液和血液制晶擴(kuò)容，密切觀察患者的血壓、心率、圍血管收縮消退及尿量恢復(fù)情況，以調(diào)整輸液量，根據(jù)病情酌情使用血管活性藥物、強(qiáng)心藥，注意救治酸堿平衡紊亂和電解質(zhì)紊亂。③積極治療基礎(chǔ)疾病，老年肺炎患者大部分合并有其他疾病，機(jī)體各類功能開始慢慢退化，肺的呼吸功能慢慢減退及咳嗽、咳痰等反射受到抑制，機(jī)體免疫功能下降，從而導(dǎo)致免疫功能低下。而且老年患者往往有營養(yǎng)不良狀況，這樣更加削弱了抗生素的殺菌作用，所以應(yīng)該同時(shí)加強(qiáng)老年患者營養(yǎng)支持，補(bǔ)充各類蛋白質(zhì)以及多種微量元素的補(bǔ)充。同時(shí)注意預(yù)防多器官功能衰竭的出現(xiàn)。④抗感染治療，抗生素的應(yīng)用應(yīng)該遵守早期、足量原則，合理使用各類抗生素，藥敏試驗(yàn)結(jié)果出來后選擇針對性較強(qiáng)的抗生素，如果病情嚴(yán)重應(yīng)該考慮多種抗生素聯(lián)合應(yīng)用。引起老年肺炎的病原微生物多種多樣，且復(fù)雜多變，革蘭氏陰性桿菌炎逐漸增多[8]。此病往往伴有明顯的毒血癥，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素對緩解毒素改善及維護(hù)器官功能、增加心博量、保持血管內(nèi)皮完整性、預(yù)防DIC發(fā)生非常重要。本組所有患者經(jīng)早期及時(shí)的搶救治療，23例老年休克型肺炎搶救成功17例，死亡6例，搶救成功率為73.91%，死亡率為26.09%。雖然搶救效果到好，但搶救成功率仍然有待提高。

總之，盡早確診加上正確及時(shí)合理的治療是搶救成功的關(guān)鍵。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 張錦帆. 休克型肺炎的護(hù)理體會(huì)[J]. 吉林醫(yī)學(xué)，2011，32（16）：3378-3379.

[2] 錢桂生，王耀麗. 老年人休克型肺炎診斷和治療的新進(jìn)展[J]. 老年醫(yī)學(xué)與保健，2010，16（3）：131-133.

[3] 易慧，謝燦茂. 重癥肺炎臨床及預(yù)后因素分析[J]. 中華醫(yī)藥感染學(xué)雜志，2008，18（1）：56-58.

[4] 魏農(nóng)，蔡萍. 休克型肺炎的診治體會(huì)（附28例報(bào)告）[J]. 江蘇大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2001，11（2）：90-91

[5] 過瑞，劉詠梅. 20例老年休克型肺炎救治體會(huì)[J]. 中國老年保健醫(yī)學(xué)，2010，8（6）：50.

[6] 關(guān)紅. 老年休克型肺炎28例診治體會(huì)[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2008，46（16）：143-144.

[7] 俞森洋. 現(xiàn)代呼吸治療學(xué)[M]. 北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2003：6.

[8] Blacklow NR. The diagnosis and management of pleural empyema [J]. J Infect Dis，1998，178（Suppl 1）：639-644.

（收稿日期：2013-01-09）