替米沙坦與胺碘酮聯(lián)合治療陣發(fā)性房顫的療效觀察

方杰

[摘要] 目的 觀察替米沙坦與胺碘酮聯(lián)合治療陣發(fā)性房顫的療效。 方法 64例陣發(fā)性房顫患者分為對照組和觀察組各32例，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，觀察組給予口服胺碘酮和替米沙坦，對照組單用胺碘酮。 結(jié)果 兩組患者治療后2年比治療前房顫發(fā)作次數(shù)明顯減少，房顫持續(xù)時間顯著縮短。房顫發(fā)作次數(shù)降低幅度觀察組明顯大于對照組（P < 0.05），左房內(nèi)徑隨觀察時間的延長而擴大，但觀察組左房內(nèi)徑的平均增幅在治療后顯著小于對照組（P < 0.01）。 結(jié)論 替米沙坦與胺碘酮聯(lián)合能更有效地預(yù)防陣發(fā)性心房顫動的復(fù)發(fā)，兩者能更好地抑制心房重構(gòu)，延緩心房擴大，療效明顯優(yōu)于單用胺碘酮。

[關(guān)鍵詞] 心房顫動；陣發(fā)性；替米沙坦；胺碘酮

[中圖分類號] R541.7 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）06-0140-02

心房顫動是臨床最常見的心律失常，是腦卒中最強烈的獨立危險因素，可增加腦卒中、心衰的發(fā)病率和全因死亡率。隨著人口老齡化，房顫必將成為心血管病中的流行病。近年來，許多研究提示，血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑類藥物具有預(yù)防房顫發(fā)生和維持竇性心律的作用。我院應(yīng)用替米沙坦聯(lián)合胺碘酮治療陣發(fā)性心房顫動取得較好療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

選取2006年1月～2010年1月收集的64例陣發(fā)性心房顫動患者，均經(jīng)詢問病史、體格檢查、心電圖和超聲心動圖檢查。入選標準：①有反復(fù)房顫發(fā)作且發(fā)作時有明顯的自覺癥狀（心悸、胸悶、氣短、心律絕對不齊等）；②心功能（NYHA分級）Ⅰ～Ⅲ級；③無Ⅱ度以上房室傳導阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征及緩慢性心律失常、無甲狀腺功能異常、嚴重肝肺腎疾病及電解質(zhì)紊亂、對胺碘酮不過敏；④非瓣膜性心臟病所致的陣發(fā)性房顫；⑤正在使用ACEI和其他ARB者。其中高血壓20例，冠心病32例，擴張型心肌病12例。心功能分級（NYHA分級Ⅱ級42例，Ⅲ級22例）。房顫持續(xù)時間1個月～3年。按治療方法將患者分為對照組和觀察組，對照組32例，其中男23例，女9例，年齡45～70歲，平均（58.0±8.9）歲，左房內(nèi)徑（35.12±1.17） mm；觀察組32例，其中男22例，女10例，年齡44～71歲，平均（59.1±7.2）歲，左房內(nèi)徑（35.37±1.95） mm。兩組患者的性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、心功能、房顫持續(xù)時間、左房內(nèi)徑比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。

1.2 治療方法

兩組患者均常規(guī)給予基礎(chǔ)疾病的治療（調(diào)脂、降壓、降糖及必要的抗凝）。對照組單用胺碘酮200 mg，每日3次，1周后200 mg，每日2次，連服7 d，以后200 mg，每日1次，長期服用；觀察組在對照組的基礎(chǔ)上加服替米沙坦80 mg，每日1次。兩組患者均持續(xù)用藥并觀察2年，定期復(fù)查肝腎功能、甲狀腺功能及胸片，抗凝患者定期檢測凝血常規(guī)。

1.3 觀察指標

兩組治療前和治療后2年，應(yīng)用心電圖或心電監(jiān)護明確房顫發(fā)作和復(fù)發(fā)情況，并觀察記錄房顫發(fā)作次數(shù)，房顫發(fā)作持續(xù)時間；有無嚴重竇性心動過緩、Ⅱ度以上房室傳導阻滯及室性心律失常；應(yīng)用超聲心動圖檢測患者治療前及治療后2年LVEF、左室舒張末內(nèi)徑、左室收縮末內(nèi)徑、左房內(nèi)徑。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 10.0軟件作統(tǒng)計學處理。計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，同組治療前后比較采用配對t檢驗，組間資料比較采用成組設(shè)計t檢驗，P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

兩組患者治療后2年比治療前房顫持續(xù)時間顯著縮短，發(fā)作次數(shù)明顯減少。房顫發(fā)作次數(shù)降低幅度觀察組明顯大于對照組（P < 0.05）。兩組患者治療后2年比治療前左房內(nèi)徑都有增大，但觀察組平均增幅顯著小于對照組（P < 0.01），見表1。

3 討論

陣發(fā)性心房顫動隨著時間的推移，常導致房顫的連綴現(xiàn)象。較長時間的房顫發(fā)作可導致心房肌的電重構(gòu)，電重構(gòu)反過來使房顫的穩(wěn)定性增加，使陣發(fā)性房顫易于變成慢性房顫，并使房顫對抗心律失常藥物和電復(fù)律的有效性降低[1，2]。預(yù)防和（或）減少陣發(fā)性心房顫動的復(fù)發(fā)恢復(fù)和保持竇性心律，改善患者生活質(zhì)量，預(yù)防血流動力學惡化、栓塞和死亡是臨床上房顫治療的重要內(nèi)容。目前認為房顫時心房肌的電重構(gòu)和隨之產(chǎn)生的電房肌的纖維化，是陣發(fā)性房顫演變?yōu)橛谰眯灶潉拥闹饕?，而血管緊張素Ⅱ介導的心房肌細胞內(nèi)鈣負荷過重可能是這一過程的中心環(huán)節(jié)[3].

胺碘酮是以Ⅲ類藥作用為主的心臟多離子通道阻滯劑，主要電生理作用表現(xiàn)在抑制竇房結(jié)和房室交界區(qū)的自律性，減慢心房、房室結(jié)和房室旁路的傳導，延長心房肌、心室肌的動作電位時程和有效不應(yīng)期，延長旁路前向和逆向有效不應(yīng)期，從而發(fā)揮有效的抗心房顫動作用[4]。胺碘酮是房顫復(fù)律和維持竇性心律的常用藥物，但在臨床觀察中，即使給予標準的胺碘酮治療，仍有一半以上房顫反復(fù)發(fā)作。

心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)在房顫的發(fā)生和維持中起重要作用，結(jié)構(gòu)重構(gòu)突出地表現(xiàn)為心房間質(zhì)纖維化，替米沙坦為血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，通過對腎素-血管緊張素系統(tǒng)的干預(yù)，阻斷AngⅡ介導的心房間質(zhì)纖維化，從而阻斷心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)過程，達到預(yù)防或降低房顫的發(fā)生[5]。替米沙坦聯(lián)合胺碘酮組雖亦有一半左右的房顫反復(fù)發(fā)作，但房顫發(fā)作次數(shù)降低幅度明顯大于單用胺碘酮組（P < 0.05）。兩組患者隨病程的增加，心房重構(gòu)的延續(xù)，左房內(nèi)徑（LAD）在治療2年后仍有繼續(xù)緩慢增大，而LAD增大是心房重構(gòu)的表現(xiàn)，是房顫發(fā)生和維持的危險因素，也是兩組患者房顫反復(fù)發(fā)作、竇性心律不能長期維持的原因。兩組患者LAD比治療前都有緩慢增大，但對照組顯著大于治療前，觀察組顯著小于對照組。本實驗中治療2年后觀察組陣發(fā)性房顫發(fā)作次數(shù)年降低幅度46.52%，對照組為32.07%，證明了替米沙坦通過延緩逆轉(zhuǎn)心房重構(gòu)，預(yù)防房顫復(fù)發(fā)。另一方面，血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）是腎素-血管緊張素系統(tǒng)中主要的活性肽，AngⅡ可誘發(fā)和加重心房電重構(gòu)（AER），而房顫產(chǎn)生的重要基礎(chǔ)是心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)（AAR）和AER。替米沙坦通過抑制AngⅡ介導的心房肌細胞內(nèi)鈣超載，從而阻止和減輕AER，預(yù)防房顫復(fù)發(fā)。替米沙坦通過抑制AAR和AER兩條途徑抑制房顫復(fù)發(fā)，是觀察組房顫年發(fā)作次數(shù)減低幅度明顯大于對照組的原因。

綜上所述，血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑替米沙坦聯(lián)合胺碘酮和單用胺碘酮均可以減少陣發(fā)性房顫的年發(fā)生次數(shù)和持續(xù)時間，但前者的效果優(yōu)于后者，并且替米沙坦可以抑制房顫患者的左房增大速度。

[參考文獻]

[1] Goette A，Honeycutt C，Langberg JJ. Electrical remodeling in atrial fibrillation. Time course and mechanisms[J]. Circulation，1996，94（11）：2968-2974.

[2] 劉增長，殷躍輝，佘強，等. 硫氮卓酮治療陣發(fā)性心房顫動的長期臨床觀察[J]. 臨床心血管病雜志，2003，19（6）：354-355.

[3] 殷躍輝，劉增長，楊小渝，等. 小劑量胺碘酮與培哚普利聯(lián)合治療陣發(fā)性心房顫動的臨床療效[J]. 中國循環(huán)雜志，2004，19（1）：19-21.

[4] 中華醫(yī)學會心血管病學分會，中國生物醫(yī)學工程學會心律分會，胺碘酮抗心律失常治療應(yīng)用指南工作組. 胺碘酮抗心律失常治療應(yīng)用指南（2008）[J]. 中華心血管病雜志，2008，36（9）：769-777.

[5] Sakabe M，F(xiàn)ujiki A，Nishida K，et al. Enalapril prevents perpetuation of atrial fibrillation by suppressing atrial fibrosis and over-expression of connexin43 in a canine model of atrial pacing-induced left ventricular dysfunction[J]. J Cardiovasc Pharmacol，2004，43（6）：851-859.

（收稿日期：2012-12-25）