熱射病并發橫紋肌溶解癥伴彌漫性血管內凝血的臨床分析

周夷霞　金雨虹　方建江

[摘要] 目的 對我院近6年來收治的并發橫紋肌溶解癥伴彌漫性血管內凝血的重癥熱射病的臨床資料進行總結。 方法 我院在2006年1月～2012年7月共收治熱射病患者15例，并發橫紋肌溶解伴彌漫性血管內凝血的7例熱射病患者作為觀察組，其余患者作為對照組，每日檢測血氣分析、肌酶譜、凝血功能。 結果 所有患者均在起病0.5～10 h內住院，表現為高熱、意識障礙。觀察組血小板明顯低于對照組，CK、AST、肌酐、PT、APTT明顯升高，差異有統計學意義。對照組所有患者經過治療后神志轉清好轉出院，觀察組7例患者死亡5例，2例存活，出院時為睜眼昏迷，植物狀態。 結論 并發有橫紋肌溶解癥伴彌漫性血管內凝血的重癥熱射病，病情進展迅速，死亡率高，存活患者遺留有明顯神經系統后遺癥狀，需盡早控制體溫，大量補液，盡早進行血液凈化，低分子肝素及丹參的應用有良好的抗凝和改善微循環作用，對于糾正DIC起到關鍵作用。

[關鍵詞] 熱射病；橫紋肌溶解；彌漫性血管內凝血；血液凈化

[中圖分類號] R594.11 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）06-0034-03

熱射病（heat stroke）是致命性的中暑類型，具有發病急驟、致殘率高和致死率高等特點。主要累及中樞神經系統、血液、呼吸、心血管、腎臟、肝臟、橫紋肌等多器官系統。其中橫紋肌溶解癥（RM）是其常見的表現。危重時合并出現多臟器功能不全（MODS）、彌漫性血管內凝血（DIC），臨床表現更兇險。本文就2006年來我院收治的并發橫紋肌溶解癥（RM）伴DIC的重癥熱射病總結分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院在2006年1月～2012年7月共收治熱射病患者15例，血清磷酸肌酸激酶（CK）超過正常值5倍以者12例，其中合并有彌漫性血管內凝血（DIC）者7例，男6例，女1例，年齡19～73歲，平均（45.43±10.08）歲，作為觀察組。其余8例熱射病患者，作為對照組，其中男7例，女1例，年齡22～78歲，平均（41.5± 20.55）歲，兩組間P值=0.38，差異無統計學意義。熱射病的診斷標準依據2002年6月1日起施行的GBZ41-2002《職業性中暑診斷標準》。DIC診斷標準則根據第七屆全國血栓與止血學術研討會提出的DIC診斷標準[1]。所有患者在入院前均為無心臟、腦、腎臟及肝臟等臟器的器質性基礎疾病的健康人。

1.2 觀察指標

每日監測患者的三大常規、肝腎功能、血氣分析+電解質等指標。橫紋肌溶解指標：肌酸激酶、肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MB）。凝血功能：凝血酶原時間（PT）、國際標準化比率（INR），活化部分凝血酶原時間（APTT）、纖維蛋白原（Fig）、D-二聚體、血漿魚精蛋白副凝試驗（3P）等。

1.3 治療方法

1.3.1 降溫 所有患者立即移至空調房。物理降溫：冰帽降溫，同時采用冰毯、冰水袋冷敷，風扇，冰鹽水洗胃等物理措施。藥物降溫：吲哚美辛栓塞肛，肌注氯丙嗪或使用冬眠合劑，每隔10分鐘量體溫1次，盡快使腋溫在2 h 內降低至39 ℃以下，有效降低重要臟器繼發性的損傷。

1.3.2 補液 所有患者在入院后均給予留置中心靜脈導管（CVP），根據CVP結果指導補液，入量為（1000～1500） mL/h，并記錄尿量，保持尿量（200～300） mL/h ，同時根據不同程度的休克，給予多巴胺、去甲腎上腺素升壓。

1.3.3 血液凈化治療 觀察組的7例患者中，除2例患者在入院后24 h內死亡，1例入院后一直為休克狀態，1例家屬拒絕外，其余3例采用了血液濾過。對照組均未給予血液凈化治療。

1.3.4 DIC的治療 在于早期防治，根據血小板減少程度補充血小板，同時輸注新鮮冰凍血漿、凝血酶原復合物等以補充凝血因子。早期給予低分子肝素抗凝治療。用法及用量：低分子肝素2500 U 皮下注射，每12小時1次，同時監測凝血功能。全部7例DIC患者中，3例給予低分子肝素治療，4例給予輸血小板，7例給予輸新鮮冰凍血漿及凝血酶原復合物。復方丹參注射液有良好的抗凝和改善微循環的作用，本組4例給予滴注復方丹參注射液20～40 mL，1次/d。

1.3.5 其他 本組中有9例行氣管插管，其中7例為觀察組，2例為對照組，通過機械通氣、吸氧，維持PaCO2、PaO2和pH值，有效地保證組織的氧供。觀察組中有2例伴有抽搐頻繁發作者，予以甘油果糖、甘露醇、速尿降顱壓、納洛酮及醒腦靜醒腦或丙戊酸鈉、咪達唑侖鎮靜抗癲癇等對癥治療。所有患者給予抗感染治療。

1.4 統計學方法

采用SPSS17.0 軟件包進行統計學分析，計量數據采用均數±標準差（x±s）表示，均數間兩兩比較采用t檢驗。以P < 0. 05為差異有統計學意義。

2結果

2.1 一般資料

本組15例患者，發病原因有烈日下工作9例（60%），高溫濕熱車間工作2例（13.33%），家中停電、年老者2例（13.33%），5公里越野長跑者2例（13.33%），所有患者均在起病0.5～10 h內住院。所有患者均表現重度昏迷及高熱，入院時腋溫在39.5～42 ℃，其中觀察組入院時平均體溫（41.46±0.51）℃，對照組體溫（40.37±0.75）℃，兩組間t=3.19，P < 0.01。觀察組中3例患者入院時合并有休克，1例患者血壓增高，最高血壓為170/113 mm Hg，所有患者均出現不同程度的血尿，且在入院后24 h內出現皮膚及黏膜出血，表現為皮膚瘀斑瘀點，口腔、鼻腔出血及黑便。對照組無上述表現。

2.2 實驗室檢查

2.2.1 血液系統 15例患者中出現血液系統損害者14例，占93.3%。觀察組中，白細胞及中性粒細胞增高6例，占85.7%；對照組中升高者6例，占75%，兩組間差異不明顯。觀察組中所有患者在入院后血小板進行性下降，而對照組中血小板減少者5例，占62.5%，兩組差異有統計學意義（P < 0.01）。入院時除2例對照組患者D-二聚體正常外，其余患者的D-二聚體均已明顯升高。觀察組患者在起病6 h后，凝血功能示PT、APTT、INR升高，3P試驗陽性，3例纖維蛋白原水平低于正常。均符合DIC診斷，而對照組僅2例患者PT稍微延長，其余均正常，兩組差異明顯，具體見表1。

2.2.2 肌酶譜、肝腎功能、血鉀變化 觀察組入院時CK明顯升高，超過正常5倍以上，且均伴有肝功能、腎功能異常，入院后CK、谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、肌酐持續升高，2例患者24小時內死亡，其余5例患者在起病72 h左右達到高峰。對照組中，CK升高者5例，ALT、AST升高者4例，肌酐升高者3例，均在入院后1周內恢復。見表2。

2.3 轉歸

觀察組中死亡5例，存活2例，病死率為71.43%。對照組中所有患者經過治療后均神志轉清，生命體征平穩，各項化驗指標逐步好轉出院。

死亡患者病例分析如下：2例患者入院后全身多臟器受累嚴重，病情進展迅速，血小板、纖維蛋白原進行性減少，凝血酶原時間和INR呈進行性延長，2 h內出現鼻腔、口腔大量出血，胃內引流出咖啡色液體，血壓進行性下降，于入院11 h和16 h后因DIC及MODS死亡。2例患者高熱時間長（分別為10 h和5 h），入院時血壓低，入院后CK、肌酐、AST、ALT、PT、APTT、鉀離子等進行性升高，血小板進一步下降，24 h內出現皮膚瘀斑瘀點，黑便，尿量逐漸減少，于入院后第4天和第5天死亡。1例在給予補液降溫護肝等治療基礎上，給予低分子肝素及血液濾過后，第3天神志轉清，呼吸恢復，在第5天突發神志不清，心跳減慢，呼吸停止，血壓低，復查電解質示鉀離子6.3 mmol/L，pH 7.15，考慮高血鉀酸中毒，患者家屬拒絕進一步診治，于入院后第5天死亡。

觀察組存活患者分析：2例雖然入院時體溫高，腋溫42℃，血小板明顯降低，且伴有不同程度的抽搐，入院后在給予基礎支持對癥治療的同時給予血液凈化，低分子肝素抗凝，復方丹參擴血管，24 h內高熱得以糾正，體溫維持在36.5～38.5℃。患者意識障礙有所改善，均能自行睜眼。血清ALT、AST、肌酐、膽紅素水平進行性下降，電解質紊亂和酸堿失衡得到糾正，血小板逐漸上升，凝血功能恢復正常，從而及時的糾正了DIC。該2例患者分別在住院15 d和362 d后出院，出院時均為睜眼昏迷，植物狀態。

3 討論

熱射病是最嚴重的中暑，是嚴重威脅人類健康的急癥，文獻關于其發病率與病死率的報告差異很大。臨床上可分為經典型熱射病（classical heat stroke）和勞力型熱射病（exertional heat stroke），前者多見于嬰幼兒和年老體弱者，由于自身體溫調節功能差，對高溫的耐受能力下降，多在氣溫>36℃時發病。勞力型熱射病多見于青壯年，多在強力性運動后出現，具有發病較經典型熱射病急驟，病情進展快，致殘率及致死率高等特點。本組7例并發橫紋肌溶解癥及DIC患者中，6例是在烈日或者高溫下勞動后發生，提示勞力性熱射病更容易發生，原因可能為，高溫下強力性運動后大量乳酸堆積體內，同時組織缺血缺氧、機體酸中毒，中心體溫高引起細胞廣泛壞死，從而引發橫紋肌溶解，進而導致急性腎功能衰竭和多器官功能不全，誘發DIC。

血CK增高超過正常值5倍以上或>1 000 U /L是橫紋肌溶解癥診斷的標志性檢測指標[2]，敏感性高，且能反應疾病的嚴重程度及預后。急性腎衰竭、高鉀血癥、DIC是RM的主要并發癥，也是RM死亡的主要原因。本組12例橫紋肌溶解病例中急性腎衰竭9例（75%），DIC 7例（58.33%），高鉀血癥4例（33.33%）。CK的高低與患者的預后密切相關，本文顯示伴有DIC的觀察組患者CK明顯高于對照組，同時血AST、ALT、肌酐、血鉀水平及病死率亦增高。橫紋肌溶解所致的急性腎衰竭及高鉀血癥是可逆的。對照組及觀察組中2例存活患者，治療后腎功能及血鉀均恢復正常或發病前水平。需要注意的是，觀察組中1例患者在給予綜合治療后，體溫正常，生命體征平穩，神志轉清，可在第5天突發鉀離子升高，甚至明顯高于發病初期，顯示橫紋肌溶解繼續存在，分析原因，可能為炎性介質未完全清除，DIC未完全控制，組織仍有缺血缺氧有關。

熱射病初期，高熱致大量體液丟失，血液濃縮；組織缺氧、酸中毒引起細胞損傷致組織因子釋放入血；高熱損傷微小血管內皮細胞，激活內源性凝血途徑。激活的凝血系統刺激纖維蛋白在小動脈和毛細血管內過度沉積，加之血小板的聚集共同導致微血栓形成[3]。雖然熱射病患者快速降溫可以抑制纖溶系統的激活，使纖溶作用恢復正常，但已經形成的凝聚酶仍會持續存在，甚至其生產速度大于其清除速度[4]。因此對于DIC的治療，除了消除誘因，補充血小板、凝血酶原復合物、新鮮冰凍血漿等支持止血治療，阻斷凝血因子及血小板的激活以及抑制血栓形成也尤為重要，臨床常應用低分子肝素。王全順等[5]報道6例勞力性熱射病并發DIC患者，使用低分子肝素后，僅1例死亡。本組資料中，未使用低分子肝素的DIC患者全部死亡，使用低分子肝素的3例患者中，1例病情曾一度好轉，2例雖然入院時各項指標提示較其他患者危重，在給予低分子肝素及復方丹參治療后，DIC癥狀及化驗指標好轉，提示低分子肝素有足夠的抗凝活性，在抑制過度活躍的凝血系統，阻止微血栓的形成，治療MODS，提高治愈率起到關鍵的作用。

持續血液凈化（continuous blood purification，CBP）包括血漿置換、血液濾過等，是近年來在臨床上廣泛用于治療各種ICU危急重癥，尤其是MODS治療的一種新方法。宋青[6]采用低溫濾液血液濾過，在有效迅速地將患者中心體溫降至38℃以下后，改為35℃濾液持續血濾，不僅達到降溫，同時解決治療橫紋肌溶解及肝腎功能不全的問題。林開平等[7]報道4例重癥中暑并發MODS患者，采用傳統方法+血液凈化治療，2例獲得成功。CBP還可以清除體內代謝產物如乳酸、肌紅蛋白、膽紅素，且對于重要臟器血液供應的恢復，凝血功能的改善，DIC的糾正等也起到了重要作用[8]。本研究使用了血液濾過，有效地清除了血液中包括肌紅蛋白在內的中等大分子量的物質。

合并有RM及DIC的重癥熱射病的救治體會：①必須早期有效控制體溫、積極補液糾正休克、降顱壓保護腦細胞及堿化尿液；②在補足凝血因子的前提下，早期應用小劑量肝素及血液凈化治療以清除肌紅蛋白、炎性遞質，糾正DIC，阻止MODS 的發展；③充分鎮靜，早期防治感染，及時氣管插管予機械通氣保證心、腦、腎等重要臟器及四肢有充分的氧供；④ 密切監測生命體征及各項實驗室檢查指標變化，糾正酸堿失衡及水、電解質紊亂；⑤在給予綜合治療后，本組熱射病并發RM伴DIC的患者死亡率仍很高，且存活患者雖然多臟器損傷漸恢復，但仍留有明顯的神經系統后遺癥。

[參考文獻]

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[5] 王全順，周飛虎，潘亮，等. 勞力性熱射病并發彌散性血管內凝血的治療[J]. 臨床血液學雜志，2012，25（3）：153-156.

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[7] 林開平，余毅，黃睿，等. 持續靜-靜脈血液濾過治療重癥熱射病合并多臟器功能衰竭臨床分析[J]. 世界臨床藥物，2010，31（5）：283-287.

[8] 劉霞. 重癥中暑并發MODS的病因及血液降溫凈化治療[J]. 中國全科醫學，2007，10（4）：1141-1142.

（收稿日期：2012-12-11）