闌尾炎的CT診斷價值

孫偉等

摘 要 闌尾炎是由于多種因素而形成的闌尾炎性改變，是最常見的腹部疾病之一。該病具有較為典型的臨床表現，實驗室檢查，臨床上常用超聲作為排他性的診斷手段即作出闌尾炎的診斷。但尚有1/3的患者臨床表現不典型，診斷上具有一定的困難，對此類患者可使用CT來確診，此外CT還在異位闌尾的定位、病程進展、并發癥等方面的判斷上具有不可比擬的優勢，本文就CT在闌尾炎診斷上的應用做一探討。

關鍵詞 闌尾炎 CT 診斷

闌尾炎是闌尾的炎癥，為最常見的腹部外科疾病。臨床上常見右下腹部疼痛、發熱、惡心、嘔吐等表現。轉移性右下腹疼痛，麥氏點的壓痛、反跳痛為其特有的臨床特點。合并腹膜炎時表現為麻痹性腸梗阻。實驗室檢查常提示白細胞及中性粒細胞升高等表現。

闌尾炎概述

傳統觀念認為闌尾炎是在飯后做激烈的運動，使食物的碎粒掉到闌尾里，通常由于盲腸腸道屈曲、腫脹、受阻塞，造成包括果核、糞石等物質的長期存留與闌尾分泌物的混合凝聚，并有鈣質等礦物質的沉積，此外食物殘塊、闌尾本身扭曲和寄生蟲等因素都有參與，若此時加上病菌侵入，即可引發闌尾炎，一般急性較慢性的發病快速而嚴重。闌尾的一端與盲腸相連，長6～8cm，管腔狹小，僅僅0.5cm左右。闌尾腔內平時即有大量腸道細菌存在，當存在梗阻時，梗阻遠端腔內壓力升高，闌尾黏膜受到機械性損傷，便于細菌侵入，細菌尚可經血循環侵入闌尾引起發炎。闌尾炎可分為急性闌尾炎和慢性闌尾炎。出現闌尾壞疽時，可有較劇烈的跳痛，而闌尾穿孔前，疼痛特別嚴重，當穿孔后，隨著闌尾腔內容物的流出，疼痛似有減輕，但范圍卻在擴大。尚可伴有惡心、嘔吐、食欲不振、腹脹、腹瀉、發熱、頭痛和全身無力等癥狀，化驗血中白細胞和中性粒細胞總數增高。輔助檢查中胸部透視可除外右胸腔疾病，立位腹部平片觀察有無膈下游離氣體以排除其他外科急腹癥的存在。綜合上述臨床表現和實驗室檢查即可作出闌尾炎的診斷，但尚應與以下疾病相鑒別，右下肺炎和胸膜炎、急性腸系膜淋巴結炎、局限性回腸炎、右側輸卵管妊娠、卵巢濾泡破裂、、潰瘍病急性穿孔、急性膽囊炎、膽石癥、急性美克爾憩室炎、右側輸尿管結石，除應用上述疾病各自特有的臨床表現進行鑒別外，影響學上CT即是對絕大部分疾病具有鑒別診斷價值的檢查手段[1]。

正常闌尾的CT表現

闌尾的位置取決于盲腸的位置，故在CT診斷中正確顯示回盲部，成為尋找闌尾的關鍵。嬰兒闌尾位于盲腸的尖端，發育過程中盲腸呈偏心性生長，成人闌尾基部則位于盲腸內后側，在回盲瓣下方約2.5cm處，外觀上從漏斗狀變成蚯蚓狀盲管。長短、粗細不一，最長，可達20cm，直徑6mm，方向不定。約2/3的人闌尾位于盲腸后，其余則在盲腸后下部。闌尾的形態特點決定了CT診斷時需要連續多層觀察。使闌尾充盈的方法有口服對比劑法和經直腸灌腸法，統計學分析顯示灌腸比口服法更容易使闌尾充盈。由于盲腸解剖位置的變異，闌尾解剖位置并不都在麥氏點。

異位闌尾的CT定位

闌尾的的尖端所指的方向常不一致，在診斷上造成一定的困難，常見的有以下5種：盆腔位、盲腸下位、盲腸外側位、盲腸后位、回腸前位、回腸后位。還有以下幾種闌尾的位置異常：高位闌尾常位于肝臟下方；低位闌尾可降至人小骨盆腔內，和輸尿管末端、膀胱及直腸相鄰；腰部闌尾即盲腸后腹膜外闌尾、位于腹腔中部或左髂窩內的闌尾。增厚的腎周筋膜在接近升結腸時，可表現出與闌尾相似的CT表現，根據它與腎筋膜連續性及與結腸后筋膜相連等特點，與闌尾鑒別。而闌尾周圍的血管影在CT平掃時不易和蜷曲的闌尾相區分，將依靠增強掃描鑒別。

闌尾炎的CT表現

絕大多數急性闌尾炎由于闌尾管腔阻塞而引起，根據阻塞的部位，炎癥可波及整個闌尾，并可累及闌尾遠端。CT可以顯示異常的闌尾，若出現闌尾穿孔伴蜂窩織炎及膿腫形成則不易顯示。對這部分患者的診斷就主要依靠其他征象。闌尾管腔被阻塞后，黏膜分泌黏液增多，管腔內壓力增加，管腔擴張，管壁增厚，增強后會有強化。有時可見到管腔內闌尾石。若出現闌尾穿孔，闌尾石則多位于膿腫內或周圍組織中，隨著炎癥蔓延，引發周圍組織的改變，比如：①闌尾附近的腸系膜脂肪呈現出邊緣欠清的條紋狀高密度影。②末端回腸和盲腸頂部的管壁增厚，稱為箭頭征，此征象的特異性達100%。③局限性的壓跡，是盲腸內后壁的偏心性黏膜增粗，和灌腸所見的一致。④右下腹或盆腔的膿腫形成，則可見液平面。⑤鄰近闌尾的右結腸側的筋膜增厚以及右腰大肌影的前緣模糊不清。⑥局部淋巴結增生等表現。單純見到闌尾管腔直徑>6mm、闌尾石或右下腹的炎癥不可作為可靠的診斷征象，只能高度的懷疑。此外，遠端闌尾炎亦可表現為近端至少3cm長的正常闌尾，遠端則管腔擴張，管壁增厚的闌尾，兩者的分界點有時呈漸進性，有時可截然分開。故僅見到近端正常闌尾不能排除遠端闌尾炎。

闌尾炎并發癥的CT表現

對于闌尾炎的初期，因僅表現為黏膜層及黏膜下層的炎癥，闌尾并無明顯增粗，故CT很難作出正確診斷。約70%的闌尾炎伴有闌尾盲腸周圍炎，在CT上表現為右下腹部的闌尾區和盲腸周圍結締組織的模糊影，周圍脂肪的密度增加，脂肪內呈現出條索狀影，并伴盲腸壁局部增厚，甚至可見結腸后筋膜增厚及結節樣隆起。若局部炎癥被網膜包裹，可形成與腫塊相似的影像，需與腫瘤相鑒別。

闌尾周圍膿腫為闌尾炎的另一個較常見的CT表現，多由闌尾穿孔所致。膿腫常較局限，呈現團塊狀影，中心呈液體形成的低密度，壁較厚并且厚薄不均，有時可見膿腫內液一氣平面。膿腫所形成的腫塊大小不一，直徑一般2～10cm，常見于以下的幾個位置：右髂區于結腸近端、盆腔、升結腸后及右結腸旁溝[2]。

若闌尾內出現闌尾石和鈣化對診斷闌尾炎有重要意義，鈣化呈現點狀、結節狀、指環狀的密度增高影。當出現鈣化或闌尾石，并合并有闌尾周圍炎時，即使CT未提示闌尾其他異常，亦可診斷為闌尾炎。

綜上所述，CT在闌尾炎的診斷上具有不可取代的優勢。尤其當患者臨床表現不點典型、存在闌尾位置、結構的變異、或對于特殊人群如小兒和老人的腹痛的鑒別中起到重要的作用[3]。可在嚴格掌握檢查適應證時，予以廣泛推廣。

參考文獻

1 明兵，李振勛.無典型臨床表現闌尾炎的CT診斷.中華放射學雜志，1999，33（10）：692-693.

2 張德智.急性闌尾炎的CT診斷進展.中國民康醫學，2006，18（4）：124-128.

3 汪蓉.急性闌尾炎的CT診斷及臨床意義探討.中華現代影像學雜志，2007，4（2）：372-375.