大面積腦梗死的臨床分析及治療體會

彭錚

摘 要 目的：探討大面積腦梗死的臨床特點及治療方法。方法：對78例大面積腦梗死患者進行詳細的臨床觀察及療效研究。結果：本組患者死亡28例（35.9%），植物狀態4例，梗死后出血11例，出院46例均留有意識水平下降、偏癱、言語障礙、吞咽困難不同程度后遺癥。結論：大面積腦梗死起病急，病情重，死亡率高，治療關鍵是早診斷，盡早使用脫水藥，控制顱壓，是指治療的關鍵。

關鍵詞 大面積腦梗死 臨床表現 治療

為了探討大面積腦梗死患者的臨床特點，為了改善患者預后，2009年12月～2012年9月收治大面積腦梗死患者78例，進行分析統計，結合文獻討論如下。

資料與方法

本組患者78例，男46例，女32例，年齡46～79歲，平均62歲。既往患有高血壓59例，糖尿病24例，冠心病43例，TIA 5例。

臨床表現：患者均為急性起病，其中平靜時起病為54例，活動中起病24例，起病時以突然出現頭痛、嘔吐、肢體癱、失語、雙眼同向凝視，意識障礙等為首發癥狀。有70例患者在48小時內出現不同程度意識障礙（嗜睡21例，淺昏迷12例，中度昏迷21例，深昏迷18例）。

影像學表現：患者均為48小時內由頭CT或MRI確診為大面積腦梗死，其中左側48例，右側20例，額顳頂葉梗死24例，顳頂葉梗死49例，額顳葉梗死8例，頂枕葉1例，小腦梗死10例，繼發梗死后出血14例，中線移位59例，合并側腦室受壓32例。

治療及轉歸：患者入院后給予監測生命體征，早期給予脫水藥物應用，降顱壓，控制腦水腫。與此同時，給予改善供血，抗血小板，清除自由基，營養神經及保護胃黏膜等預防并發癥治療，并及時復查頭CT及相關化驗。其中5例藥物控制腦壓不良，在家屬同意下轉我院神經外科行去骨瓣開顱減壓術。

結 果

本組患者死亡28例（35.9%），死亡原因：腦疝18例，腦心綜合征6例（其中并發心肌梗死2例，心功能不全4例），肺部感染2例，消化道出血2例。植物狀態4例，梗死后出血11例，出院46例均留有意識水平下降、偏癱、言語障礙、吞咽困難不同程度后遺癥（生活能自理7例，其余均需要家屬陪護）。

討 論

概念：大面積腦梗死經神經影像學檢查認為：頸內動脈主干、大腦中動脈主干或皮質支的完全卒中，表現為病灶對側完全性偏癱，偏身感覺障礙及病灶對側凝視麻痹，椎基底動脈主干梗死可見意識障礙、四肢癱和多數腦神經麻痹等[1]；呈進行性加重，出現明顯的腦水腫和顱內壓增高征象。也有報道認為于頭CT或MRI顯示：①病灶面積>20cm2；②病灶累及≥2個腦葉伴有中線移位；③梗死直徑>4cm2；④梗死范圍大于同側大腦半球1/2或2/3的面積；⑤小腦梗死體積>1/3小腦半球，紋狀體內囊區梗死灶徑線≥3.0cm[2]。

臨床特點：常見病因為動脈硬化，高血壓，糖尿病，冠心病，風心病等，少見原因為先天性腦動脈畸形，紅細胞增多癥等，患者年齡多>50歲，起病急重，常伴有顱內壓增高，意識障礙等癥狀，愈后差。好發于大腦中動脈供應區68例（87.2%）左側多于右側，左側48例（61.5%），右側20例（25.6%），本組患者出現梗死后出血14例（17.9%），梗死后出血患者預后差，僅2例存活。

診斷及治療：早期診斷非常重要MRI+DWI（磁共振彌散加權成像）可于2小時內顯示缺血性病變，為早期治療提供重要信息。沒有條件的醫療單位可以根據頭CT的早期征象予以診斷，包括病變區腦溝、腦池變窄消失，大腦中動脈高密度征，灰白質分界不清，病變部位、范圍與病變區保持一致等表現[3]。確定梗死部位及面積以制定治療方案，原則上大面積梗死患者不宜給予溶栓治療，以防止梗死后出血形成，應早期給予脫水顱壓，根據梗死面積給予甘露醇，甘油果糖及速尿等交替使用，控制腦水腫，防止腦疝形成。因大量使用脫水藥必須保證液體入量，防止水電解質失衡為減輕心臟負擔減少靜脈補液，如條件允許情況下均應給予鼻飼，保證營養支持及液體入量。另外給予控制血壓，血糖，抗凝，降纖，保護腦細胞，清除自由基，防止再灌組損傷，預防應激性潰瘍，肺部感染，泌尿系感染等并發癥治療。大面積腦梗死治療過程中出現癥狀加重應注意梗死后出血的可能[4]，可行頭CT檢查確定。出現梗死后出血患者應立即停用抗凝及抗血小板藥物應用。加強護理，防止褥瘡，密切觀察生命體征變化。病情穩定后盡早開展康復治療，以提高生活治量。如內科保守治療效果不良盡早轉神經外科行去骨瓣減壓術，或后顱窩減壓術等，目的為挽救患者生命，但是對提高愈后生存質量無明確改善。

綜上所述，大面積腦梗死，起病急，重，致殘率及致死率高，嚴重增加社會及家庭的負擔。應該以預防為主積極處理，干預腦卒中的危險因素，如發病前出現短暫腦缺血等情況應盡早行血管檢查，如頸內動脈狹窄>70%患者行頸動脈內膜切除術或介入治療以減少大面積梗死發病率。超早期及時正確診斷，采取積極有效的治療是影響預后的關鍵。

參考文獻

1 王維治，主編.神經病學[M].北京：人民衛生出版社，2002：131.

2 馬慧穎.大面積腦梗死34例臨床分析[J].承德醫學院學報，2006，23（1）：36.

3 安樂紅.超早期大面積腦梗死24例CT影像學分析[J].中國誤診學雜志，2008，6（18）：4500-4501.

4 濮孟久，李京.腦梗死出血性轉化相關因素研究進展[J].臨床薈萃，2007，22（5）：75.