病歷檔案管理視角下的和諧醫患關系構建研究

侯杰

社會主義和諧社會偉大戰略構想提出以后，構建和諧社會成為社會發展的重要目標，社會各系統、各階層也都將其作為衡量本部門科學化、合理化和高效性的重要指標。醫院作為社會的重要職能部門，醫患關系作為社會關系的重要組成部分，也已經成為當前影響社會和諧、人民幸福的重要因素。如何妥善地處理醫患關系成為了醫學理論界和醫院管理者關注的焦點。實踐證明，高素質的檔案管理人員、先進的檔案管理手段、嚴格的約束機制和完備的病歷檔案管理體系，對于減少醫患矛盾、疏解醫患糾紛、構建和諧醫患關系具有不可替代的重要作用。

一、病歷檔案的內涵及存在的問題

病歷檔案是醫院經營的重要信息，是醫院與患者之間的一種原始記錄憑證。它既是病人診療全過程的真實記錄，也是區分醫療責任的重要依據。同時，也是醫、教、研和司法、保險、社保、勞動鑒定等取證的有效憑據。尤其是在涉及到醫療糾紛問題時，它更是醫患雙方維護各自合法權益不可或缺的重要法律證據。傳統的病歷檔案以紙質的文字、報表或實物的方式呈現，隨著科技發展和電子信息的推廣，現代醫院的病歷檔案在原來紙質材料的基礎上，正不斷向醫療錄像、計算機存檔等現代化技術拓展。

盡管現在的大多數醫院對患者病歷都進行一定的管理和保存，但仍存在許多醫院尤其是中小醫院對病歷檔案的管理存在諸多漏洞或缺失，主要表現在：一是技術落后。目前，一些較大的醫院基本上已經實現了患者病歷的電子信息錄入，但在眾多中小醫院中，保存的仍是紙質信息，一方面查詢起來非常不便，費時費力，另一方面由于書寫等方面的問題，常會出現張冠李戴的現象，嚴重影響了病歷檔案工作效能的發揮以及病歷檔案工作者的效率。二是規范化不足。主要表現在書寫質量差，不完整、不準確、不規范，書寫馬虎難辨認；收集不到位，歸檔不及時，病歷資料缺失問題普遍；檢索方式單一，查找不便等。三是利用率不高。大部分醫院對病歷整理歸檔后就束之高閣，后期的管理、應用跟不上，不能為領導決策、糾紛處理、科研教學等提供便利和依據。正是由于上述問題的存在，嚴重制約了病歷檔案應有功能的發揮，在一定程度上影響了和諧醫患關系的建立。

二、加強病歷檔案管理對構建和諧醫患關系的意義

近年來，醫患關系緊張以及由此引發的矛盾糾紛日益增多已經成為威脅社會和諧穩定的重要因素之一。造成醫患關系緊張的原因很多，這其中病歷管理不當造成的患者與醫生或醫院之間不信任成為最重要的原因。在這種情況下，加強對病歷檔案的管理工作就顯得非常必要。病歷檔案是醫院對患者醫學治療全過程進行記錄的職業文書，具有較高的證明效力，是醫療糾紛中必不可少的重要證據。

醫院工作人員對患者病歷客觀、真實、準確、及時、完整地書寫，以及醫院對病歷的科學歸檔和依法管理，一方面能夠保證患者即使在缺乏醫療知識的情況下，也可以通過調取病歷檔案向其他醫院的權威專家咨詢，從而獲得充分的知情權和監督權，以避免不必要的糾紛；另一方面即使發生了醫療糾紛，通過調取病歷檔案就能夠為有疑慮的患者提供可以查詢的依據，這也是尊重患者、獲得患者理解進而化解矛盾糾紛的前提。此外，真實完整的病歷檔案也能為醫院工作人員在舉證責任和保護自我權益時提供有力的證據。從這個意義上來說，加強病歷檔案管理工作，既是維護醫患雙方合法權益的有效方式，也是減少醫患糾紛，化解醫患矛盾，構建和諧醫患關系的有效途徑。

三、加強病歷檔案管理，構建和諧醫患關系的舉措

1.規范檔案管理，提高管理人員素質。一方面要建立專門的病歷檔案管理室，健全相應的檔案管理制度，完善檔案管理工作規范和流程，并且把規范公之于眾，使全體職工不僅了解檔案管理制度的內容，更能自覺遵守。另一方面要建設一支高素質的檔案干部管理隊伍。要以培育專家型、技能型檔案人才隊伍為目標，進一步加強檔案干部思想教育和技能培訓。通過開展對檔案人員在職在崗的專題培訓和競賽考核，著力提高檔案人員的實際應用能力和創新能力。鼓勵檔案管理人員競爭上崗，爭當行家里手，努力把醫院檔案部門建設成學習型和研究型部門，在確保醫療術語、符號等的正確錄入、患者病歷檔案的及時歸檔整理、電子化管理方式的推進等方面彰顯檔案管理人員不斷提升的能力和素質。同時，還應加強檔案管理人員的政治思想、道德品質和行為規范等方面的教育，提高其服務意識和服務技能，激勵檔案管理人員為發展醫療衛生事業無私奉獻，促進醫患關系和諧。

2.提高檔案管理信息化程度，加快推進電子檔案建設。目前，傳統的紙質病歷檔案已經遠遠不能滿足患者和醫院查詢、整理、分析以及科研等的應用，電子檔案在檔案管理中逐漸成為新的主角。這就要求我們不斷提高檔案管理信息化程度，加快電子檔案建設，實現檔案信息的快速傳遞和資源共享，最大程度提高檔案利用率。此外，利用現代科學技術，通過對外的網絡信息平臺，在網上公開各種藥品價格、繳費清單，診療過程的全程透明服務，也是從根源上遏制醫患矛盾發生進而促進和諧醫患關系的重要措施。

3.建立醫、患檔案“雙向管理機制”，加強醫德醫風建設。和諧的醫患關系必須建立在道德和誠實信用的基礎上，良好的醫德醫風是醫院贏得病人信任的有力保證，是維護醫療秩序的支柱。和諧醫患關系的產生，不僅要求檔案管理人員完善患者病歷的管理，同時，也要求醫院對醫護人員建立個人診療檔案，形成對醫護人員的約束機制，實現醫護、患者的“雙向管理”，促進醫德醫風的提升。醫院要成立醫德醫風領導小組，完善醫德醫風制度建設和內外約束機制。并在報亭、走廊等公共場所設立意見箱、投訴電話等，邀請院領導、患者、院外監督員組成考察團，對醫護人員的醫德醫風實行周講評、月檢查、半年初評、全年總評的考核制度，并將考核結果與科室、個人獎金掛鉤，作為應聘、提薪、晉升以及評選先進集體和個人的重要條件，建立醫務人員個人信用檔案，督促其改正工作缺陷、匡正工作作風，使可能出現的醫患矛盾“前移”，做到早發現、早處置、早解決。

4.做好醫療糾紛檔案管理，完善病歷檔案體系。醫療糾紛檔案是病歷檔案的后續，也是一起醫療糾紛案例中，完整的病歷檔案的一部分。它是隨著醫療糾紛處置而產生的一系列文字材料，是指在接待、處理、調查醫療糾紛過程中形成的一些文字材料的總結，通過收集、整理、分類成為醫院檔案的重要組成部分。一套完整的醫療糾紛檔案涵蓋了糾紛的起因、處理經過、結案、醫院內部對整個糾紛的總結及處理文件等內容。管理好醫療糾紛檔案，對醫院正確處理醫療糾紛，加強醫療安全，構建和諧醫患關系具有重要意義。一是可以發揮信息作用，為領導決策提供依據。通過對醫療糾紛檔案的管理，進行分析統計，找出原因，并及時采取措施加以彌補，為規章制度的制定提供依據；二是教育醫務人員避免同類糾紛的產生，可以通過學習別人成功或失敗的經驗，分析原因，找出規律，從而提升自己的水平和能力；三是為醫療法學和醫患關系方面的研究提供案例，完整豐富的案例資源可以使醫療法學和醫患關系方面的研究結果更具科學性和可操作性。因此，只有做好了醫療糾紛檔案工作，才能形成一套完備的病歷檔案，而醫療糾紛檔案又起到了從根本上遏制醫療事故、杜絕醫患糾紛的作用，從而推進和諧醫患關系的產生。

綜上所述，在構建社會主義和諧社會已經成為主題的今天，和諧的醫患關系成為和諧社會建設的重要內容。而圍繞科學有效的病歷檔案管理所做的高素質的人才干部隊伍建設、檔案管理信息化程度的推進、對醫護人員約束考核機制的建立以及醫療糾紛檔案的完善等工作，都為和諧醫患關系的構建發揮了重要作用。