淺析我國電子病案存在的問題及對策

王世吉

電子病案是計算機化的病案系統、或稱基于計算機的患者記錄，是獲取、存儲、處理、保密、安全、傳輸、顯示患者有關醫療信息的技術，電子病案的使用全面提升了醫院整體醫療質量和管理水平，已成為醫院數字化發展的必然趨勢。但目前，我國電子病案推廣面臨法律、技術等諸多問題，制約了其優越性的發揮。

一、我國電子病案存在的問題

1.電子病案的安全性問題

現階段，電子病案的使用便捷與安全隱患這一矛盾日益突出，相關專業人員缺乏對電子病案的安全意識，使電子病案在存儲、使用、管理、傳送等過程中存在安全隱患：如電子病案經修改后無任何遺留痕跡，也無法得知操作者的確切身份，來自系統內外部各種安全威脅影響數據安全性、可靠性，使電子病案的真實性難以保障，造成醫院在醫患糾紛中舉證困難，處于不利地位，嚴重影響電子病案的法律效力。因此，現階段電子病案還不能完全取代紙張病案。

2.電子病案的患者隱私權問題

電子病案的應用為患者隱私權保護帶來了新的挑戰，其特有的資源共享，網絡化、信息化的特點擴大了患者信息的知情范圍，使患者的個人信息和醫療信息更容易泄露，各級醫療衛生部門如不及時采取相應的防范措施，加強系統內部管理及醫務人員職業道德教育，將會對患者的隱私權造成極大威脅。

3.電子病案的法律簽名問題

目前我國大多數醫院的電子病案中的各種志愿書、同意書的簽名及各級醫護人員的簽名都是將需要簽名的電子病案內容打印成紙張，然后手寫簽名保存，這樣雖然具備了相應的法律效力，但電腦中電子病案簽名處的空白信息或不具備法律效力的機打簽名均使電子病案的完整性和真實性受到威脅，不利于電子病案的推廣和使用。

4.電子病案的書寫質量問題

電子病案以其典型的結構化模式大大提高了醫務人員的工作效率。電子病案中相同的病案信息可以復制使用，這樣雖節省了書寫時間，但是如果醫生責任心不強，在復制文檔后沒做檢查、沒根據患者的具體情況加以修改和完善，這樣就會出現許多內容相同而非針對每一個患者病情的電子病案記錄。由于電子病案記錄的內容是患者醫療的原始記錄和法律憑證，如果醫生不認真書寫，出現錯誤沒及時發現、糾正，這樣不但容易出現醫療質量問題、失去電子病案的客觀性和真實性，還會引起不必要的醫患糾紛。

5.電子病案的標準不統一問題

電子病案最大的特點是資源共享和網絡傳輸，但計算機網絡傳輸的一個重要指標就是各系統之間要實現統一化和標準化。目前我國大多數醫院研制的電子病案、軟件開發標準、信息交換標準、醫學術語等都不盡相同，沒有形成統一的建設規范和數據交換標準，使不同醫院、不同地區之間數據交換有困難，造成“信息孤島”，制約了其優越性的發揮。

二、解決問題的相關對策

1.電子病案的安全性問題解決對策

在日常工作中必須建立一套絕對安全的輸入、輸出和更改制度。安全性主要包括身份確定、使用授權和應負責任三方面。身份確定指使用者預注冊身份的確認，使用授權界定使用者的使用范圍，而責任則規范電子病案使用者對接觸病歷之后應付的職責。另外醫院的計算機中心平時也要做好數據的存儲與備份，加強數據庫層面、數據層面、網絡層面、客戶端層面的安全保障。

2.電子病案的患者隱私權問題解決對策

筆者認為應在日常應用中通過加強管理來保護患者的隱私權。就我國目前來看，當務之急是確立統一的系統建設標準、數據傳輸標準及相關技術標準來規范電子病案建設及共享，使電子病案在共享時能夠以統一的標準和規范交換信息，確保系統的安全穩定，從而保障電子病案中患者隱私信息的安全。另外還需要強化醫務人員的職業道德教育，提高醫務人員法律意識，實行保密性醫療，在日常工作中自覺維護患者的隱私權。

3.電子病案的法律簽名問題解決對策

我國2005年頒布了《電子簽名法》，在法律允許的范圍內，在法律保障的前提下我們可以利用電子簽名解決電子病案中的簽名問題。電子簽名可以確認簽名者的身份，表明簽名者對電子數據內容的認可，因此可以保證電子病案內容的真實性。如今采用生物統計學身份識別方法進行電子簽名已成現實，安全的電子簽名可以達到與手寫簽名同等的法律效力。

4.電子病案的書寫質量問題解決對策

應加強醫生職業道德品質教育，提高醫生對病案書寫質量重要性的認識，實事求是，從法律角度認識病歷，強化病歷書寫的證據意識，嚴格按照《病歷書寫規范》要求認真書寫病案內容，加強病歷形成過程中的質量監控，對各個環節嚴格進行自控、互控，形成多層質控檢查體系，嚴把病案質量關，從而保證電子病案的原始性、客觀性和真實性。

5.電子病案的標準不統一問題解決對策

目前，我國要盡快與國際通用的標準接軌，開展對電子病案建設規范、國際疾病分類標準、數據傳輸標準、錄入格式、表達方法等問題的研究推廣工作。這樣建立在統一標準基礎上的電子病案能夠減少系統間的矛盾沖突，使各系統之間數據共享方便安全，為電子病案跨系統數據交換提供有力支持，充分發揮電子病案的網絡化優勢。

電子病案的應用是一個不斷發現問題和解決問題的過程，在不斷的自我完善和發展中，亦能豐富電子病案的內涵，并最終實現真正意義上的電子病案。隨著時間的推移、法律制度的完善、醫院管理和應用技術水平的提高，電子病案必將成為未來醫學信息化管理中不可缺少的重要的輔助工具。