35例極低體重兒的呼吸管理與救治

楊美芬

【關鍵詞】 極低體重兒；呼吸管理；救治

極低體重兒是指體重低于1500g的新生兒，由于孕期短，各器官生長、發育不成熟，對外界適應能力差，易發生各種并發癥，死亡率高，而呼吸管理是極低體重兒得以存活的關鍵因素，為了提高極低體重兒的成活率，減少死亡率及后遺癥，提高該類患兒的生命質量，我們對2008年1月至2012年6月收治的35例極低體重兒采取了一系列的綜合管理及急救措施。并積極預防和治療各種并發癥，在這樣經濟欠發達，無條件使用人工合成肺泡表面活性的地區，仍取得了較為滿意的效果。本文介紹的主要是呼吸的管理。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 35例患兒中，男16例，女19例，胎齡最小28+3周，最大34+5周，平均31.6周，出生體重最小900g，最大1450 g，平均1380 g。雙胞胎8例，全部患兒均有一種或一種以上的并發癥，其中低體溫33例，呼吸暫停29例，硬腫癥32例，高膽紅素血癥35例，顱內出血17例，缺氧缺血性腦病7例，貧血12例，紅細胞增多1例，呼吸窘迫綜合征15例，肺炎7例，敗血癥3例。

1.2 方法

1.2.1 一般吸氧 主要是鼻導管吸氧和暖箱吸氧。嚴格按照早產兒用氧指南，根據血氣分析或TcSO2調整吸入氧濃度，嚴密監測TcSO2使之維持在88-93%左右。35例新生兒均使用過暖箱吸氧。

1.2.2 機械通氣 對有呼吸困難的輕度或早期新生兒呼吸窘迫綜合征，肺炎及呼吸暫停的病例使用鼻塞持續氣道正壓呼吸（CPAP）。該組病人共16例使用了CPAP，有4人在應用CPAP后呼吸困難無好轉而使用了氣管插管機械通氣。通常使用SIMV模式，允許存在自主呼吸，同時減少肺氣壓傷的產生并有利于撤機。

1.2.3 呼吸暫停的防治 在發生呼吸暫停時首先予以物理刺激，如托背彈足底，出現青紫給予氣囊給氧。在使用上述方法后癥狀無好轉時可使用藥物治療，常用的是氨茶堿和納洛酮。如是繼發性的呼吸暫停，重點是治療原發病（包括抗感染，體位喂養，輸壓縮紅細胞等）。該組病例有29例使用過上述一種或2種方法。

1.2.4 慢性肺部疾病（BPD）的防治

1.2.4.1 BPD的預防 極低體重兒由于使用正壓人工通氣，高濃度給氧，早產兒肺發育不成熟等因素，很容易發生BPD。所以BPD的發生以預防為主，盡可能使用低的壓力和氧濃度，使TcSO2維持在88-93%左右。或PaO2維持在50-70 mmHg，PaCO2維持在40-50mmHg。本組病例中有10例發生不同程度的BPD，其中有8例使用過鼻塞CPAP。主要表現為不能停氧，反復呼吸暫停，胸片有15例表現為顆粒狀陰影，2例表現為蜂窩狀氣囊腫。

1.2.4.2 BPD的治療 ①營養及液體療法：35例患兒在早期均采取了胃管喂養，有27例采取了靜脈營養，使其熱卡維持在每日100-150kcal/kg。體重增長在每日20-30g。3例因貧血重而輸注懸浮紅細胞，8例輸注血漿。同時因BPD的發生與液體量過多、肺水腫有關，因此適當限制液體入量，每天100-120ml/kg。如考慮有上述因素存在，使用小劑量利尿劑，多采用速尿靜推。②糖皮質激素：具有抗炎作用，但應用的不多。③抗感染治療：BPD患兒常并發肺部感染，而肺部感染又促使了BPD的發生和發展，抗感染治療非常重要，對嚴重感染者使用靜脈丙種球蛋白。④氧療：患兒發生BPD后，對氧療甚至呼吸機產生了依賴，常需長時間使用氧療，所以在氧療時盡可能使用低的壓力和氧濃度，使PaO2維持在50-70 mmHg，PaCO2維持在40-50mmHg。并采取循序漸進的方式改為間斷吸氧直至脫氧。

2 結 果

35例極低體重兒經過采取多方面綜合救治措施^[1]（包括出生前使用地塞米松進行干預，出生后進行積極的復蘇，評估全身情況；保暖；呼吸的管理；動脈導管開放的治療；感染的防治；保持血糖的穩定；消化問題的處理；營養的支持；內環境的穩定；貧血及黃疸的治療等）后均獲好轉出院。最長住院時間為42天，最短時間為18天，平均住院天數29天，出院時平均體重增長410g，可以脫氧，正常喂養，取得了滿意的效果

3 討 論

隨著醫學技術的迅速發展，綜合救治措施的不斷完善，極低出生體重兒的存活率逐年提高，其中呼吸的管理在該類患兒的存活、生長發育和減少后遺癥中的作用又顯得尤為重要。在呼吸的管理中主要是氧療和機械通氣的合理應用及呼吸暫停和BPD的防治。

在極低體重兒，呼吸暫停與發生腦損傷、腦室周圍白質軟化有相關性。呼吸暫停可以是原發性、繼發性或混合性。所以呼吸暫停的治療策略主要是針對原發病的治療^[2]

BPD也是極低體重兒最常見的呼吸系統疾病，也是嬰兒期慢性呼吸系統疾病的主要病因，嚴重影響此類患兒的存活率及生活質量^[3]。BPD由多種因素引起，其本質是在遺傳易感性的基礎上，氧中毒、氣壓傷或容量傷以及感染或炎癥等各種不利因素對發育不成熟的肺導致的損傷，以及損傷后肺組織異常修復。所以BPD的防治也主要是針對病因及發病機制進行阻斷^[4]。

極低體重兒的死亡率與胎齡、體重成反比，而與并發癥成正比，對極低體重兒的綜合管理比藥物更為重要。尤其是出生后的最初幾天，而其中呼吸的管理又起到了很關鍵的作用，包括出生前、生產時及生后的處理。出生前的處理主要是對可能發生早產者，盡快完成對其促胎肺成熟的預防，本組中22例在產前使用過地塞米松進行干預，出生后呼吸暫停及BPD的發生率就明顯地較無干預者減少。出生時的處理主要是對窒息兒的積極復蘇及合理的氧療。

參考文獻

[1] 陳超，魏克倫，姚裕家，等.早產兒管理指南.中華兒科雜志，2006，44（3）：188-191.

[2] 杜立中.極低體重兒呼吸暫停的有關問題.中國實用兒科雜志，2002，7（7）：393-395.

[3] K Spears，C Cheney and J Zerzan.Low plasma retinol concentrations increase the risk of developing bronchopulmonary dysplasia and long-term respiratory disability in very-low-birth-weight infants.American Journal of Clinical Nutrition，Vol.80，No.6，1589-1594，December 2004.

[4] 常立文.新生兒支氣管肺發育不良診治進展.臨床兒科雜志，2007，25（3）：161-166.