胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管早閉3例臨床報(bào)告

李巧玲

【關(guān)鍵詞】 晚期妊娠；胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管早閉；三尖瓣返流；右心室增大

1 病例資料

我院從20083年開展胎兒心臟彩超檢查以來，共發(fā)現(xiàn)2例孕婦胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管早閉和一例孕婦胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管早閉胎死宮內(nèi)，胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管早閉較為罕見，孕晚期尤其34周后動(dòng)脈導(dǎo)管呈現(xiàn)收縮狀態(tài)，胎兒一出生10-15小時(shí)功能上關(guān)閉，3個(gè)月左右在解剖上關(guān)閉，此時(shí)期對任何促進(jìn)動(dòng)胎兒脈導(dǎo)管收縮的藥物和刺激均可引發(fā)其收縮關(guān)閉，在孕晚期血循環(huán)中前列腺素可維持動(dòng)脈導(dǎo)管開放，故前列腺素合成酶抑制劑可導(dǎo)致其收縮關(guān)閉，故非甾體類抗炎藥物和一些糖皮質(zhì)激素與其早閉有關(guān)，但絕大多數(shù)沒有誘因。

病例1：孕婦，女28歲 主因“停經(jīng)38周，陣發(fā)性腹痛3+小時(shí)急診入院”入院后查體：體溫37.0 血壓130/80mmHg，一般情況好，心肺正常，產(chǎn)科檢查：宮高30cm，腹圍95cm，未聞及胎心，宮口開大4cm，既往18周26周33周彩超檢查無異常，孕26周系統(tǒng)心臟彩超無異常，孕期未服用任何藥物及有害物質(zhì)接觸史，近3-4天感覺腹部增大較為迅速，未引起注意，自覺胎動(dòng)消失半天。立即行彩超檢查發(fā)現(xiàn)：胎兒無胎心，且胎兒全身水腫，腹水胸水，下肢水腫較為明顯，羊水最大徑80mm.初步診斷：38周妊娠 G1P0L0 LOA 胎死宮內(nèi) 羊水過多。三小時(shí)后經(jīng)陰道順利娩出一男嬰，已死亡，體重3000g，外觀無畸形，全身水腫，雙下肢可凹性水腫，為明確死因，得到家屬同意后行死體解剖發(fā)現(xiàn)腹水胸水，且心臟較大，以右心室增大為主，動(dòng)脈導(dǎo)管已閉合，未發(fā)現(xiàn)其他畸形。死因確定為動(dòng)脈導(dǎo)管早閉引發(fā)右心衰竭。

病例2：孕婦，女35歲，孕36周孕檢時(shí)彩超發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈導(dǎo)管早閉，但未見右心室增大，三尖瓣未見返流，立即收入院，并每隔兩天檢測心臟彩超，一直到37+2時(shí)未發(fā)現(xiàn)有明顯三尖瓣返流及右心衰竭表現(xiàn)，但孕婦及家屬極度緊張，強(qiáng)烈要求手術(shù)終止妊娠，剖取一女嬰，體重2600g，娩出后一直正常，出院時(shí)彩超檢查無異常。

病例3：孕婦，女，23歲，孕35周，孕檢發(fā)現(xiàn)彩超發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈導(dǎo)管早閉，三尖瓣無明顯返流，心臟大小正常，收縮運(yùn)動(dòng)正常，住院檢測，兩天后發(fā)現(xiàn)三尖瓣輕度返流，心臟大小正常，收縮運(yùn)動(dòng)正常，胎心正常，一天后發(fā)現(xiàn)三尖瓣返流增加，仍無右心衰竭表現(xiàn)，考慮其短時(shí)間內(nèi)無經(jīng)陰道分娩可能，三尖瓣返流增加，提示胎兒危險(xiǎn)，行剖宮產(chǎn)術(shù)娩出胎兒，娩出后新生兒早產(chǎn)轉(zhuǎn)兒科保溫室，五小時(shí)后檢測心臟有少量三尖瓣返流，但出院時(shí)檢查，未見右心室增大，三尖瓣未見返流。仔細(xì)詢問產(chǎn)婦病史，兩周前因牙痛，口服消炎痛兩天。

2 討 論

2.1 動(dòng)脈導(dǎo)管早閉往往發(fā)生在孕晚期32周之后，故目前6月時(shí)系統(tǒng)彩超檢查時(shí)是正常的，到晚期時(shí)受藥物特別是非甾體類抗炎藥物醫(yī)影響可以收縮閉合，但大多數(shù)是原因不明的。前列腺素可以保持動(dòng)脈導(dǎo)管持續(xù)開放，因?yàn)樵型砥趧?dòng)脈導(dǎo)管對前列腺素的敏感度逐漸降低，對促其收縮的因子即前列腺素合成酶抑制劑敏感度增加，動(dòng)脈導(dǎo)管呈現(xiàn)收縮狀態(tài)，有文獻(xiàn)報(bào)道孕34周服用非甾體類抗炎藥物幾乎均可引發(fā)動(dòng)脈導(dǎo)管早閉，孕早期影響較小，大多數(shù)認(rèn)為孕早期藥物對胎兒影響大，對孕晚期不引起注重，而本病孕晚期發(fā)病，且胎兒大多都可存活，早發(fā)現(xiàn)，勤檢測，是可以避免的。

2.2 胎兒超聲心動(dòng)圖在胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管早閉的診斷中具有重要作用，目前我院開展胎兒系統(tǒng)彩超心臟檢測室23周-28周進(jìn)行，而這個(gè)時(shí)期動(dòng)脈導(dǎo)管早閉很少，大多數(shù)人認(rèn)為此時(shí)心臟彩超無異常，就基本正常，晚期胎兒超聲心動(dòng)圖檢測可以早發(fā)現(xiàn)，早處理，避免漏診，動(dòng)脈導(dǎo)管早閉或收縮是胎兒時(shí)期的一種病理改變，可引發(fā)右心衰竭及全身水腫，嚴(yán)重者可導(dǎo)致胎兒死亡，及時(shí)發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈導(dǎo)管收縮或早閉，且出現(xiàn)三尖瓣返流明顯，右心室壓力高，右心擴(kuò)大，肺動(dòng)脈高壓，立即終止妊娠，預(yù)后大多良好。

2.3 胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管早閉有的是單獨(dú)存在，有的合并其它先天性心臟疾病，孕晚期受胎兒體位羊水影響心臟疾病難以檢測，23周-28周胎兒系統(tǒng)彩超心臟檢測可以發(fā)現(xiàn)其他異常先天性心臟疾病，而胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管早閉晚期胎兒超聲心動(dòng)圖可以發(fā)現(xiàn)，但極易漏診，超聲科大夫需要引起重視，一旦發(fā)現(xiàn)產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)及時(shí)處理，孕期保健科醫(yī)生應(yīng)注意孕晚期用藥避免非甾體類抗炎藥物和一些糖皮質(zhì)激素。