內界膜剝除聯合硅油注入治療高度近視黃斑孔性視網膜脫離術后的非傳統體位的療效觀察

鮑學英　鮑曉娜　武志峰

【摘要】 目的 探討內界膜剝除聯合硅油注入治療高度近視黃斑孔性視網膜脫離術后采用非傳統體位對療效的影響。方法 在玻璃體切除手術中采用內界膜剝離手術治療30眼高度近視伴后葡萄腫的黃斑白孔性視網膜脫離患者，術畢均采用硅油注入。所有患者術后除避免仰臥位外，其他體位不限。結果 27眼（90%）視網膜復位，3眼經再次手術后復位（10%）（P<0.05）；視力改善16只眼（53.4%），不變10只眼（33.3%），下降4只眼（13.3%）（P>0.05）。結論 內界膜剝除聯合硅油注入治療高度近視黃斑孔性視網膜脫離術后采用非傳統的體位仍然可取得良好的效果。

【關鍵詞】 體位；視網膜脫離；高度近視

玻璃體曾一度被認為是眼科手術禁區。20世紀60年代末至70年代初，由于發明了玻璃體切割器，使許多過去認為無法治療的眼病有了治愈的可能，使成千上萬的盲人重見光芒。隨著現代醫學的發展，玻璃體手術已由簡單切除或抽吸置換，發展到氣體交換以及硅油填充的新手術方法，成為復雜性視網膜脫離的綜合治療手段之一。其目的是使注入的氣體或硅油從玻璃體腔向眼球壁推壓，利用其向上原理，直接墊壓于裂孔，阻斷裂孔處的液流，達到視網膜復位的目的^[1]。由于手術的特殊性，術后的體位護理直接關系到手術的成功率^[2]。高度近視黃斑裂孔性視網膜脫離患者多見于中老年女性，是一種復雜性孔源性視網膜脫離，以往盡管術后采取嚴格的頭低臥位，但復位成功率仍然不高。近年來我院對采取玻璃體切除中使用內界膜剝離加硅油填充治療高度近視黃斑性視網膜脫離病人術后采用了非傳統的體位即除仰臥位外的其他任何體位，取得較好的復位效果，現報告如下。

1 資料和方法

1.1 研究對象 2008年7月——2011年4月入選患者：高度近視的黃斑孔伴后葡萄腫及黃斑部脈絡膜色素上皮萎縮，并且視網膜脫離范圍均在赤道部以后。連續收治患者共30例（女21例，男9例）30只眼，平均年齡61.1（45-72）歲，右眼17例，左眼13例，病史4d-3月，平均10.4天`手術前的平均眼軸29.3（26.5-33.1）mm，手術前眼壓平均14.2（8.0-21.5）mmHg（1mmHg=0.133kPa）。手術前視力分為無光感、光感、手動、數指、0.01-0.05，0.06-0.1，≥0.2，分別為：0，0，4，13，9，4，0只。術后隨訪，從硅油取出后開始計算，平均隨訪6.3個月。

1.2 手術方法 手術均在局部麻醉下進行，行標準的玻璃體切除。首先切除周邊玻璃體，然后再切除中央部玻璃體，對于有黃斑前膜的先剝除黃斑前膜，然后充分氣液交換后以少許黏彈劑封住黃斑孔后對黃斑至后葡萄腫邊緣部位進行ICG或亮藍染色，用穿刺刀刮出內界膜邊緣后用內界膜鑷子撕除內界膜，盡可能撕至后葡萄腫邊緣部位，氣液交換后注入硅油。術后3月內避免仰臥位，其他體位不受限制。注硅油眼術后3-6月取出硅油。有11眼在玻璃體切除或取硅油同時進行白內障超聲乳化加人工晶體植入。

1.3 統計學分析 應用SPSS11.5統計軟件包，對視網膜復位數據進行x2檢驗、對視力數據進行秩和檢驗，P<0.05差異有統計學意義。

2 結 果

術后27眼（90%）視網膜復位，3眼經再次手術后復位（10%），手術前后比較差異有統計學意義（x2=4.327，P=0.038）。3例再手術患者中有1例存在黃斑前膜的復發，另2例未發現明顯原因。硅油取出三月后，視力為手動、數指、0.01-0.05，0.06-0.1，≥0.2的眼數，分別為1，7，11，10，1，只眼，與手術前比較，改善16只眼（53.4%），不變10只眼（33.3%），下降4只眼（13.3%），手術前后比較差異無統計學意義（U=371，P=0.220）。

3 討 論

行玻璃體切除、玻璃體腔填充氣體或硅油的患者，術后體位要求嚴格，無論是俯臥位、坐位或行走均要求保持面向下，每天面向下的時間不能少于16h，需要保持20-60d^[3]。有研究表明，玻璃體腔內氣體填充時間越長，面向下體位保持時間越長，視網膜裂孔的封閉和視力恢復的情況越好。但是，近年來國外學者對視網膜脫離行玻璃體切除、玻璃體腔填充氣體或硅油的患者術后是否有必要保持長達1-2w的面向下體位進行了大量的研究。Jrgen Krohn將視網膜黃斑裂孔術后保持頭低位1w的20例眼和頭低位保持3d的29例眼進行效果比較，結果表明，兩組的裂孔關閉情況無顯著差異（P>0.05）。俯臥位引起腰痛、肩痛、頸部痛而導致失眠、緊張、焦慮、抑郁、沮喪和憤怒、敵意的分數上升，提示長時間的體位限制可以引起心理壓力，同時因長時間嚴格俯臥位可以導致壓瘡的發生。此外，俯臥位還可導致患者食欲不振、睡眠不佳、顏面浮腫等。高度近視黃斑白孔性視網膜脫離的形成原因：一、可能是由于對視網膜的垂直牽引，它們可能來自不完全的后脫離的玻璃體牽拉或者由于視網膜不能隨后鞏膜葡萄腫伸展所造成；二、有部分病例是由于存在著視網膜前膜所引起的切線方向的牽引所致。隨著手術技術的不斷提高，開始認識到視網膜復位失敗原因是由于在黃斑“白孔”的情況下，一方面由于色素上皮的萎縮造成視網膜與色素上皮粘連作用的減弱，另一方面沒有緩解后鞏膜葡萄腫伸展所造成的垂直牽引。近幾年來采取黃斑前膜及內界膜剝離技術治療近視黃斑孔性視網膜脫離的成功率有明顯提高，這可能是由于剝離黃斑前膜和內界膜后增加了視網膜的伸展性，不僅去除了對視網膜的切線方向的牽引，而且緩沖了后鞏膜葡萄腫伸展所造成的垂直牽引。因此，內界膜剝除聯合硅油注入治療高度近視黃斑孔性視網膜脫離術后采用非傳統的體位仍然可取得良好的效果。

參考文獻

[1] 謝祝斌，謝巧慶，李麗萍.復雜性視網膜脫離術后被動體位的護理.護士進修雜志，2006，21（7）：615-616.

[2] 耿秋霞，李達（王景）.孔源性視網膜脫離的圍手術期體位護理59例.實用護理雜志，2003，19（5）：36-370.

[3] 黎曉新，王景昭.玻璃體視網膜手術學.北京：人民衛生出版社，2000：96-104.