高血壓社區動態綜合管理126例分析

李邦夫

【摘要】 目的 提高社區醫院老年高血壓的管理。方法 運用基線調查、健康教育培訓、回訪及評估分析高血壓社區動態綜合管理模式。結果 采用動態綜合管理模式進行管理的老年高血壓患者降壓效果明顯（p<0.05）。結論 動態綜合管理方法對社區老年高血壓治療和預防有很大的幫助作用。

【關鍵詞】 高血壓；社區動態綜合管理

現在社會老齡化的狀況逐步加劇，而老年人的高血壓發病率較高，高血壓疾病現在嚴重危害老年患者的身體健康，而且我國老年人中高血壓患者的比例也呈現出逐年上升的趨勢。相關部門統計后顯示，全國2002年就有1.6億高血壓病患者，而這其中有6000萬患者是60歲以上的老年人。而且社區內的老年高血壓患者逐漸增多，因此，對于社區內老年高血壓患者的綜合管理的研究具有重要的意義。

1 資料與方法

1.1 研究對象 躍龍街道社區所管轄范圍內的老年高血壓患者。

1.2 納入標準 ①年齡在60歲以上；②在一周內測定三次血壓，計算平均血壓值，平均收縮壓超過140mm汞柱或舒張壓超過90mm汞柱的患者；③簽署知情同意書；

1.3 排除標準 ①患者嚴重的心肝腎等臟器疾病的患者。②有癡呆、精神病史的患者者；③在外地，無法做血壓測量和管理的患者；④出現嚴重的認知障礙等導致不能配合進行調查統計的患者。并以社區內沒有進行兩組年齡、性別、病情性質及嚴重度盡量匹配。共126例

1.4 方法 首先進行社區內老年高血壓患者的整體調查，進行社區內老年高血壓患者的健康教育培訓等活動，然后對社區內的老年高血壓患者進行回訪，并對社區內老年高血壓患者的綜合管理進行評估分析。

1.4.1 基本調查情況 在確定研究對象后，對動態管理組患者和社區普通組所有患者進行調查問卷，收集相關資料。社區問卷調查是由經過培訓的臨床醫生進行，并建立相應的龍躍社區老年高血壓患者數據庫。問卷調查的內容主要包括患者性別、年齡、高血壓或糖尿病史及家族病史、體重、營養情況、并發癥情況，以及頭暈、頭痛、視覺模糊、臉色蒼白或者潮紅等臨床表現^[1]。

1.4.2 干預與培訓 在這一階段，家庭醫生對所有的社區內高血壓患者進行調查管理的同時，還進行電話隨訪、健康教育、高血壓知識專家講座等健康培訓活動，社區醫院的護士作為健康教育培訓師對老年高血壓患者分組后進行系統的健康培訓，使老年高血壓患者及社區內居民了解高血壓相關的知識，及預防和治療高血壓的方法。并使社區內老年高血壓患者及社區內居民了解不良生活習慣的危害。然后進行調查問卷，了解培訓后的認知情況。對實驗組患者開展以下干預措施：①建立完整的實驗組患者家庭居民檔案，展開健康調查，并對實驗組患者提供24小時的電話咨詢幫助。②向實驗組的患者發放高血壓自我管理手冊，并培訓高血壓患者及其家屬如何使用血壓計，并且在錄高血壓自我管理手冊上記錄每次血壓的測量結果。③對實驗組患者每個月至少1次電話或上門的回訪，并及時對患者進行健康監測。④每個月開展1次大規模的社區集中的健康教育培訓，并開展健康主題團隊活動。⑤每2個月對實驗組的患者生化指標如血糖、血脂等情況進行監測。⑥在經過健康教育后進行調查問卷，比較實驗組與對照患者的高血壓知識知曉率、醫囑依從率、血壓控制率和生活質量的變化等情況，并對獲得數據進行統計處理^[2]。

1.4.3 回訪階段 通過電話或者上門回訪、與培訓對象座談和抽樣調查等方法對社區內高血壓患者進行調查，收集社區內老年高血壓管理效果。

1.4.4 評估階段 比較社區內實驗組和對照組老年高血壓患者的高血壓防治知識知曉率、醫囑依從性、血壓控制率、影響血壓控制的因素和生活質量等情況，判斷社區老年高血壓動態綜合管理的效果。

1.4.5 數據的統計學分析 對所收集的數據運用SPSS13.0軟件進行數據處理分析。

2 結 果

2.1 社區內高血壓患者防治知識知曉率及醫囑依從率情況 調查龍躍社區內高血壓患者的防治知識知曉率及醫囑依從率，結果顯示，動態管理組患者的防治知識明確率要高于社區普通組，而動態管理組患者的醫囑依從率要明顯高于社區普通組的患者，見表1。

3 討 論

高血壓（hypertension）的癥狀主要是動脈血壓異常升高，并可能會同時出現多種心血管危險因素的綜合癥，而且可能會導致多種心、腦血管疾病的發生，并且對體內的心、腦和腎等臟器的結構與功能會造成影響，并使這些器官的功能最終衰竭^[3]。1991年醫療部門對全國的居民進行血壓抽樣調查，結果顯示，居民的年齡越大，高血壓的患病率也呈現逐漸上升趨勢。對55-64歲、65-74歲和≥75歲3個年齡組的高血壓患病率進行統計，結果顯示患病率分別為29.4%、41.9%和51.2%，并且因高血壓而出現的并發癥也呈現上升趨勢^[4]。所以，防治老年高血壓應該首先需要提高高血壓病人的服藥率和控制率，以及避免高血壓造成的并發癥的出現。

針對老年患者的特殊情況，很多地區已經建立了老年患者疾病社區醫療管理體系，滿足老年高血壓患者就近就醫的需求，縮短患者發病后得到及時救治的時間?？梢猿浞值睦冕t療資源，并且充分發揮高血壓社區醫療管理體系的優勢?，F在比較成熟的高血壓社區醫療管理體系是三級管理模式，對社區內老年高血壓患者的血壓情況和臟器受損傷程度進行詳細的記錄和管理，并進行長期的隨訪。在社區內開展具有影響力的健康教育及高血壓防治相關的講座。一般情況下包括，一級主要是指：對社區內的所有老年高血壓患者每月均進行走訪調查，堅持所有老年高血壓患者每年進行一次全面體檢，所有患者需要進行具有針對性的降壓治療；二級是指：每3個月對社區內沒有或只是出現輕度靶器官受損的老年高血壓患者走訪一次，將降壓治療與健康教育結合在一起對這類患者進行醫療管理；三級是指：主要對臨界高血壓患者進行綜合管理，堅持對這類患者每6個月檢測一次血壓，堅持對患者進行健康教育，并且提供飲食和運動指導，實現社區內綜合性動態管理^[5]。

參考文獻

[1] 葉任高，陸再英.內科學.北京：人民衛生出版社，2008：247.

[2] 孫艷紅.176例高血壓病人膳食調查及飲食指導.護理學雜志，2001，8（16）：451.

[3] 胡秋玲.高血壓患者不遵醫飲食行為的原因分析和對策.現代醫藥衛生，2005，21（3）：283.

[4] 劉力生.中國高血壓防治指南，2005，10：20.

[5] Byrd JB，Zeng C，Tavel HM etal.Combination therapy as initial treatment for newly diagnosed hypertension.Am Heart J，2011，162（2）：340-346.