應用PDCA循環法于處理肩難產培訓中的體會

吳小麥　范志紅　羅建新

【摘要】 目的 研究PDCA循環法在處理肩難產培訓中的應用效果。方法 運用計劃（P）、實施（D）、檢查（C）、處理（A）四個階段對肩難產專題培訓實施管理。在培訓前做好各層次的產科醫護人員對處理肩難產知識需求的調查，根據調查結果，做好每個層次人員的培訓計劃，按計劃實施理論及操作的培訓，最后進行考核。對考核中發現的不足加以整改、反饋，然后進入下一輪PDCA循環，在循環中不斷地完善。結果 討論制定科室的處理肩難產的流程指引；學員培訓前后的理論知識和操作成績比較，差異有統計學意義（P<0.01）。培訓前后新生兒窒息的發生率及產婦分娩期并發癥的發生率比較，差異有統計學意義（P<0.01）。結論 醫學生在學校期間幾乎沒有接受過規范的肩難產培訓，加上肩難產在臨床中也較少見，一旦發生肩難產就會因醫務人員的操作欠規范而造成母嬰不必要的損傷。應用PDCA循環法于處理肩難產的專題培訓中，既提高了產科醫護人員的理論知識和技術操作水平，也提高了產科醫護人員在處理肩難產時的團隊施救能力。

【關鍵詞】 PDCA循環法；肩難產；HELPERR程序；專題培訓

PDCA循環是由美國質量管理專家戴明于20世紀50年代提出來的，又稱“戴明環”。它分4個階段：P（Plan）計劃、D（Do）執行、C（Check）檢查、A（Action）總結^[1]。肩難產（Shoulder Dystocia）是胎頭娩出后，胎兒前肩被嵌頓于骨盆入口上方，用常規助產方法不能娩出的一種并發癥^[2]。因此，肩難產會威脅到母嬰的生命安全。作為產科的急癥，要求每位產科醫生和助產士都要熟練掌握規范的緊急搶救措施。在2009年至2011年，我院赴港高級助產?？谱o士運用PDCA循環法對52名產科醫生及助產士進行HELPERR程序的理論及操作培訓，取得了良好的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 學員的基本資料 產科醫護人員52名中，男2名，女50名，年齡21-45歲，平均33歲。學歷：中專3名，大專8名，本科及以上41名。職稱：初級22名，中級20名，高級10名。工作1-5年的有36人，工作6-15年的有16人，平均為8年。其中助產士28名，醫生24名。

1.2 方法

1.2.1 調查分析階段（Plan） 設計調查問卷，調查產科醫務人員對培訓的需求。共發放調查問卷52份，均有效收回，見表1。

調查顯示，高年資的醫護人員對操作技術的要求更高，低年資的醫護人員對處理肩難產的記錄書寫及如何及時判斷肩難產等方面要求較高。根據各層次醫護人員對肩難產處理的要求不同，作出不同的培訓安排：培訓內容及目標、培訓地點及課程、人員組織等。培訓物品的準備：培訓課室、培訓器材。制定目標：通過理論知識及操作錄像的學習、小組模擬演練等，使參與該項搶救的全部醫護人員都能掌握HELPERR程序的相關理論知識、熟練地在模型上演示肩難產的處理技巧、完成護理記錄的書寫。

1.2.2 執行階段（Do）

1.2.2.1 組成專業培訓團隊，將培訓、考核的具體內容和日程安排發給每位學員。根據調查問卷結果顯示，工齡1-5年的醫護人員認為最需學習的是肩難產的識別與記錄的書寫；工齡6-15年的醫護人員認為最需學習的是處理肩難產操作技術的強化及技術的最新動向。

1.2.2.2 理論知識的培訓 將培訓人員分為兩批，第一批為高年資的醫護人員，第二批為低年資的醫護人員。課時均為3h。培訓內容包括：

1.2.2.2.1 肩難產發生的機理、風險因素和母嬰并發癥 ①問病史，根據：宮高+腹圍>140，宮高*腹圍+200計算；②輔助檢查示，BPD為10cm，FL為8cm；③超過3.5kg提示有肩難產風險，做好充分準備。估計胎兒體重約為4500g宜行剖宮產術（排除骨盆出口明顯寬大者）^[3]。④扁平骨盆，恥骨弓過低。⑤第一產程進展緩慢，第二產程延長。⑥膀胱充盈。

1.2.2.2.2 HELPERR程序的正確應用 胎頭娩出后，在陰道口伸縮，呈“龜縮征”，輕輕牽拉不能娩出。馬上啟動HELPERR程序處理肩難產：H：通知支持；E：評估會陰切口是否足夠大；L：屈曲兩大腿；P：恥骨聯合上加壓，可采用持續加壓法或間斷加壓法，切記不可在宮底加壓；E：進入內部操作（Rubin法、Woods旋轉法及反向Woods旋轉法）；R：先娩后臂法；R：將產婦轉成四肢著床的姿勢（可以使骨盆出口前后徑增加約20mm，有利于娩出后胎肩）。

1.2.2.2.3 完成記錄的書寫 應用艱難產搶救記錄表，準確填寫各項內容。按照高低年資的醫務工作者的學習需求，各有側重地進行授課。

1.2.2.3 操作培訓 分兩批進行，第一批為高年資的醫護人員，第二批為低年資的醫護人員。課時均為3h。先觀看處理肩難產的操作錄像，然后授課老師運用HELPERR程序操作手法在模型上進行示范。最后，分小組進行操作練習，平均8-9人一組，共分為3個小組。要求每個小組的每位學員對搶救中的每個角色熟練掌握。低年資的產科工作人員側重于操作的配合與操作的手法，高年資的工作人員側重于操作手法的原理及在操作中如何指導下級人員更好地完成配合。

1.2.3 檢查階段（Check） 考核采用百分制計分。理論考核占30%，操作考核占70%。總分達85分為合格。不合格者繼續練習，至補考合格。理論考核：理論知識培訓前后對學員進行處理肩難產知識的測驗。操作考核：對每個小組進行考核，考核員隨機安排考試者在搶救中的角色，考試結束后由考核員進行總結，及時反饋存在的問題?？己顺煽兛勺鳛橄乱荒甓葞熧Y候選人指標之一，以激勵產科醫護人員更加重視培訓。

1.2.4 處理階段（Action） 培訓結束后，針對培訓前后的成績、學員對培訓內容及方式的意見進行總結分析，不斷的總結整改，再進入下一輪PDCA循環。經過總結改進，制定出規范的處理肩難產的流程指引，作為科室的一項操作流程，科內人員必須全部掌握。

1.2.5 統計學方法 對比培訓前后醫護人員理論及操作考核的成績。計量資料采用t檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 52名醫護人員培訓前后理論知識及操作考核成績 見表2。

3 討 論

目前，在我國，產科醫生和助產士在學校均沒有接受過處理肩難產的系統的培訓，加上肩難產在臨床中較少見，臨床產科醫生及助產士在實踐中操作的機會較少，萬一發生肩難產，就會驚慌或動作粗暴，對母嬰造成不必要的損傷。美國婦產學院（ACOG）早在1991年已推薦使用HELPERR程序處理肩難產^[4]。2009年我院助產赴港?？谱o士學成歸來，對產科的醫護人員進行HELPERR程序的培訓，并組織討論制定科室處理肩難產的流程指引。在培訓中采用美國著名的質量管理專家戴明博士提出的PDCA循環管理法^[5]，動態循環地實施肩難產的培訓和管理。由于肩難產難以預測，為了避免醫務人員的操作技術日久生疏，必須經常培訓，制定持續的培訓計劃?？剖乙幎ǖ湍曩Y的醫護人員每3個月進行理一次理論與操作的培訓及考核，高年資的產科醫護人員每半年進行一次理論及操作培訓及考核。根據調查問卷中反饋的問題進行重點培訓。從而提高每一位醫護人員處理肩難產的能力。

兩年來，應用PDCA循環法對醫護人員進行培訓和考核，大大地提高了臨床醫生和助產士的業務技術，減少新生兒及產婦的產傷。但在實際應用中仍有待改善之處，我院的護理骨干將會不斷努力，繼續應用PDCA循環法在更多的培訓中，以達到更好的培訓效果。

參考文獻

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[2] 王長麗，牛秀敏.產科急癥病例精編[M].濟南：山東科學技術出版社，2001：304.

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[4] 曹澤毅.中華婦產科學[M].北京：人民衛生出版社，2004：462-465.

[5] 孫小晶，余雪紅，邱錚.PDCA循環在護理技術培訓中的應用體會[J].吉林醫學，2010，31（7）：1923-1924.