逆行交鎖髓內(nèi)釘治療股骨遠(yuǎn)端移位骨折

肖尚領(lǐng)　任宗凱　陳思嘉

【摘要】 目的 探討股骨逆行交鎖髓內(nèi)釘治療股骨遠(yuǎn)端移位骨折的療效。方法 2007年10月——20011年3月以來應(yīng)用股骨逆行交鎖髓內(nèi)釘治療58例股骨遠(yuǎn)端骨折，其中男49例，女9例；年齡28-63歲。開放性骨折3例，合并股動(dòng)靜脈損傷1例，急診手術(shù)3例，其余均為擇期手術(shù)。結(jié)果 58例骨折愈合；1例開放性骨折并發(fā)感染、骨髓炎，術(shù)后3個(gè)月解除內(nèi)固定，開槽、沖洗、石膏外固定6周骨性愈合；按Kolmert功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)良51例（87.9%），一般5例（8.6%），差2例（3.4%）。結(jié)論 經(jīng)臨床7-34個(gè)月，平均22個(gè)月隨訪觀察，該方法療效滿意。

【關(guān)鍵詞】 逆行交鎖髓內(nèi)釘；股骨遠(yuǎn)端骨折

股骨遠(yuǎn)端骨折由于髓腔大，骨皮質(zhì)薄，尤其老年人骨質(zhì)疏松，內(nèi)固定困難，容易產(chǎn)生膝關(guān)節(jié)強(qiáng)直。治療效果常不令人滿意，目前雖然有很多治療方法，但都有不足之處。我院自2007年10月——2011年3月收治的58例股骨遠(yuǎn)端骨折患者采用經(jīng)膝關(guān)節(jié)逆行交鎖髓內(nèi)（IMSC）釘固定治療，療效滿意?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 男49例，女9例，年齡28-63歲，平均43歲。車禍傷24例，高處墜落傷34例。左側(cè)35例，右側(cè)23例。骨折按AO/ASIF分類^[1]：A型39例，C型19例。閉合性55例，開放性3例。8例合并同側(cè)脛骨干骨折，4例合并顱腦損傷，2例合并骨盆骨折，合并股動(dòng)靜脈損傷1例。入院后急診手術(shù)3例，其余均為擇期手術(shù)給予脛骨結(jié)節(jié)牽引，5-14d內(nèi)手術(shù)。

1.2 治療方法 患者在硬膜外麻醉下仰臥位，行膝前或外側(cè)切口，髁間骨折按AO分類C2型者，可用克式針或螺釘從髁間偏后位置預(yù)先固定，用開口器打開髁間窩的髓內(nèi)釘插入點(diǎn)，在C形臂X線透視下，將移位得的骨折復(fù)位，必要時(shí)開放復(fù)位骨折，然后將導(dǎo)針逆行通過骨折部分進(jìn)入股骨近側(cè)髓腔，沿導(dǎo)針擴(kuò)大髓腔，插入合適長(zhǎng)度及粗細(xì)的髓內(nèi)釘，股骨的近端及股骨髁的位置各放置2枚螺釘直徑通常為6.5 mm。逐層關(guān)閉切口，負(fù)壓引流1-2d。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后抬高患肢，抗生素預(yù)防感染3-5天，患肢腫脹消退后行CPM機(jī)被動(dòng)加主動(dòng)功能鍛煉，6周后部分負(fù)重行走。

2 結(jié) 果

術(shù)后攝 X線片顯示骨折均基本達(dá)到解剖復(fù)位，1例開放性骨折并發(fā)感染、骨髓炎，術(shù)后3個(gè)月解除內(nèi)固定，開槽、沖洗、石膏外固定6周骨性愈合，余傷口均一期愈合。術(shù)后58例均獲得隨訪，時(shí)間7-34個(gè)月，平均22個(gè)月。隨訪時(shí)攝片見骨折全部骨性愈合，多數(shù)病例3個(gè)月X片有明顯的骨痂形成，有3例隨訪半年以上骨折愈合不佳，將股骨近端鎖釘取出，不久骨折愈合，按Kolmert功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)良51例（87.9%），一般5例（8.6%），差2例（3.4%）。

3 討 論

股骨遠(yuǎn)端骨折是常見骨折，在股骨骨折中占4%-7%，由于股骨遠(yuǎn)端解剖位置及形態(tài)特殊，股骨遠(yuǎn)端骨折固定困難，是臨床上公認(rèn)的難治骨折^[2]。特別是股骨髁間粉碎性骨折，屬關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，多為高能量致傷。骨折多波及髁上或合并髁上骨折，此處是皮質(zhì)骨移行至松質(zhì)骨范圍，肌肉、肌腱關(guān)節(jié)囊附著點(diǎn)較多，骨折表現(xiàn)為嚴(yán)重粉碎及移位，多伴有骨缺損，均需切開復(fù)位內(nèi)固定。鋼板屬于偏心固定，軸向抗壓，矢狀面和額狀面抗彎強(qiáng)度低于髓內(nèi)釘，為了早期功能鍛煉以恢復(fù)良好的關(guān)節(jié)活動(dòng)度，而股骨髁部骨折需要承受較大的應(yīng)力，應(yīng)用髓內(nèi)釘固定比鋼板更接近下肢力線，符合生物力學(xué)要求，達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定。術(shù)后即能進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快，骨折愈合率高^[3]。

我們認(rèn)為IMSC釘治療股骨遠(yuǎn)端骨折的優(yōu)點(diǎn)有：①通過股骨髓腔中軸固定，能耐受較強(qiáng)的彎曲應(yīng)力，可有效防止旋轉(zhuǎn)、成角、及分離移位。自身穩(wěn)定性好，可早期功能鍛煉，避免了關(guān)節(jié)僵硬、骨質(zhì)疏松、廢用性肌萎縮等并發(fā)癥。劉長(zhǎng)貴等研究髓內(nèi)釘固定較鋼板固定骨愈合快、感染率低^[4]；②骨折骨膜剝離少、軟組織損傷小，減少了骨折部位血供的破壞；擴(kuò)髓不僅可使骨屑散布于骨折處，起植骨作用，而且其造成的骨損傷也可刺激釋放成骨活性物質(zhì)，有利于骨愈合。IMSC釘其缺點(diǎn)有^[5]：不論擴(kuò)髓與否，髓內(nèi)釘對(duì)骨皮質(zhì)的血運(yùn)均有破壞作用，但程度不同，所以不要過度擴(kuò)髓，對(duì)于復(fù)雜骨折，如A3型骨折，骨折塊由于髓內(nèi)釘?shù)淖钃蹼y以固定而穩(wěn)定性差，可導(dǎo)致骨折端異?；顒?dòng)，甚至發(fā)生髓內(nèi)釘?shù)膽?yīng)力集中而斷裂。因此嚴(yán)格掌握IMSC的適應(yīng)證，把握操作要領(lǐng)，選擇合適長(zhǎng)度和直徑的髓內(nèi)釘是手術(shù)的關(guān)鍵。

總之，逆行交鎖髓內(nèi)釘固定效果可靠，術(shù)后可早期功能鍛煉，是治療股骨遠(yuǎn)端移位性骨折的有效手段，較其它內(nèi)固定方法有明顯優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣。

參考文獻(xiàn)

[1] Miiller ME，Allgower M，Schneider M，eds.榮國(guó)威，翟桂華，劉沂，等.譯.骨科內(nèi)固定.北京：人民衛(wèi)生出版社，1995：102-103.

[2] 王新家.髁鋼板和逆行交鎖髓內(nèi)釘固定治療股骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折的療效比較[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2008，10（1）：99-100.

[3] 劉志軍，劉惠軍，邵先舫，等.逆行交鎖髓內(nèi)釘在股骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折中的應(yīng)用[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2004，19（12）：841.

[4] 劉長(zhǎng)貴，羅光正，王宗仁，等.AO鋼板與GrossKempt帶鎖髓內(nèi)釘治療股骨干骨折的比較[J].中華骨科雜志，1995，5：739.

[5] 金格勒.逆行交鎖髓內(nèi)釘和解剖鋼板內(nèi)固定治療股骨遠(yuǎn)端骨折的療效比較[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2005，7（12）：1191-1192.