基礎麻醉下改良鎖骨上入路臂叢阻滯在小兒上肢手術中的應用

徐志強　馮寧

【摘要】 目的 探討基礎麻醉下改良鎖骨上入路臂叢神經阻滯在小兒上肢手術中的應用效果和意義。方法 將患兒上肢擇期手術120例，根據麻醉方法分A、B兩組。A組：基礎麻醉下改良臂叢阻滯麻醉；B組：氯胺酮、丙泊酚靜脈麻醉。然后對比分析兩種麻醉方法的優劣。結果 A組麻醉效果較B組滿意。A組患兒麻醉期間生命體征較B組更穩定；無嚴重呼吸抑制病例發生；且術后煩躁、嗜睡等現象發生率顯著低于B組；術后30min患兒蘇醒率為100%。結論 基礎麻醉下改良鎖骨上入路臂叢阻滯是小兒外科上肢手術可行的麻醉方法。

【關鍵詞】 改良；小兒；麻醉；手術

小兒手術的理想麻醉方法是：操作相對簡單，對小兒生理干擾小，麻醉過程中患者生命體征平穩，并發癥少，且麻醉效果確切。我院近兩年來采用基礎麻醉下改良鎖骨上入路臂叢神經阻滯用于小兒上肢手術，取得良好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 上肢手術的患兒120例，ASAⅠ-Ⅱ級。年齡5-12歲；男65例，女55例；體重15-35 kg。術種上肢骨折切開復位內固定術、上肢骨折內固定術后取內固定術、上肢外傷清創縫合術、上肢燒傷畸形整形術等。手術時間20-180min。將患兒隨機分為基礎麻醉下改良臂叢阻滯麻醉（A組）和氯胺酮、丙泊酚靜脈麻醉（B組）。

1.2 麻醉與用藥 術前禁食4-6h禁飲2h，適時肌注阿托品0.02mg/kg。入手術室后靜滴氯胺酮1mg/kg安靜入睡后，鼻導管吸氧，常規監測血壓、心率、心電圖、呼吸和脈搏血氧飽和度。A組按利多卡因6mg/kg、左旋布比卡因1mg/kg計算麻藥總量，按每公斤體重0.8-1ml/kg配制麻藥容量。阻滯方法：病人仰臥位，肩下墊一薄枕，頭轉向對側，上肢緊貼體旁并盡量下垂，在鎖骨中點上方1.0-1.5cm處刺入皮膚，針向內后下方推進，直達第1肋后，針尖稍稍上提，回抽無血或無氣體時，可注入局麻藥。15分鐘后，嵌夾患兒患側上肢無體動為臂叢阻滯顯效標志。術中患兒出現頭、四肢體動影響手術時，則按需追加氯胺酮或丙泊酚。B組靜脈推注氯胺酮1-2mg/kg（手術前半程），或丙泊酚1-2mg/kg（手術后半程），維持麻醉。

1.3 觀察指標 術前、切皮和術畢SBP、DBP、HR、RR、SPO2術畢喚醒時間，蘇醒期不良反應及氯胺酮總量。術后患兒出現的躁動、嘔吐等精神癥狀。麻醉效果評估：Ⅰ級穿刺和手術操作無反應，手術順利完成；Ⅱ級患兒輕微體動，不影響手術操作；Ⅲ手術刺激下明顯扭動，需加大劑量或多種強化藥物才能完成手術。

1.4 統計學處理 將數據錄入計算機EXCEL軟件，采用SPSS13.0軟件包行統計分析。

2 結 果

2.1 兩組患兒年齡、性別、體重、手術時間比較 見表1。

3 討 論

傳統臂叢神經阻滯，無論是肌間的阻滯或是鎖骨上入路阻滯，均需尋找異感，反復穿刺增加損傷血管、胸膜機會；觸及頸椎橫突給藥，常發生阻滯不全。相對布比卡因和右旋布比卡因，左旋布比卡因血漿蛋白結合率和血液清除率高的低神經中樞、心臟毒性、神經阻滯作用強度以及作用維持時間長（240±30min）可緩解患兒術后疼痛等特點，使其更適于兒童神經阻滯。基礎麻醉加改良臂叢神經阻滯具有麻醉操作簡單無需尋找異感，損傷小，未發現刺傷胸膜或肺尖造成氣胸。麻醉后生命體征平穩，麻醉時間長、并發癥少且在基礎麻醉下行臂叢阻滯，避免了因小兒清醒對麻醉及手術的恐懼造成不合作及術后的心理障礙等優點。是小兒擇期、急癥理想的麻醉方法。

氯胺酮復合丙泊酚麻醉有很多副作用：①直接抑制心肌、通過興奮交感神經中樞間接地興奮心血管系統。臨床表現血壓上升、心肌耗氧量增加；②氯胺酮復合大劑量丙泊酚后，引起顯著的呼吸抑制。增加了小兒呼吸管理的難度；③氯胺酮會造成意識逐漸消失但肌張力增加，出現不自主肌肉活動，影響手術操作；④蘇醒過程中常出現精神運動反應，表現為躁動、幻覺。如果手術時間長更易因藥量過大導致呼吸道分泌物多，小兒呼吸道不暢或阻塞，若吸痰還可誘發喉痙攣。故氯胺酮復合丙泊酚靜脈全麻適用于時間在1h內的短小手術。

從麻醉效果來看，基礎麻醉下改良臂叢阻滯麻醉與氯胺酮、丙泊酚靜脈麻醉比較有顯著的統計學意義（P<0.01），同時前者Ⅰ級效果例數大于后者（104>80）。說明基礎麻醉下改良鎖骨上入路臂叢阻滯麻醉效果優于氯胺酮、丙泊酚靜脈全身麻醉，是小兒手術理想的麻醉方法。

參考文獻

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