老年2型糖尿病治療中低血糖臨床分析

趙擁軍　李瑞華　仲小莉　石永革

【關(guān)鍵詞】 老年2型糖尿病；中低血糖；臨床分析

隨著人們生活水平的提高及人口老齡化，近十幾年老年糖尿病的發(fā)病率明顯升高，糖尿病的達(dá)標(biāo)治療可以降低大血管及微血管并發(fā)癥理念推廣，在追求達(dá)標(biāo)治療過程中老年糖尿病患者低血糖發(fā)生率顯著增加。我院2012年1月——2012年12月收入院治療的糖尿病患者310例，其中發(fā)生低血糖癥68例，占21.3%。本文對68例老年糖尿病低血糖癥患者臨床資料進(jìn)行分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 發(fā)生低血糖癥的糖尿病患者68例，其中男44例，女24例；年齡60-93歲，平均（68.7±3.8）歲，病程4個月-30年，平均（20.5±3.5）年。本組病例均有伴發(fā)病，分別合并腎病，高血壓病，急性腦血管病，冠心病，肝硬化腹水，支氣管哮喘，肺炎，尿路感染，糖尿病周圍神經(jīng)病變。本組單獨(dú)使用胰島素促泌劑磺脲類或格列奈類藥物治療者8例，α-糖苷酶抑制劑合并胰島素18例，磺脲類加雙胍類10例，單獨(dú)使用胰島素或胰島素類似物治療者32例。本組使用降糖藥物主要為瑞格列奈片（1毫克/次，3次/日），格列齊特片（80毫克/次，2次/日），瑞易寧（格列吡嗪控釋片5毫克/次，1次/日），二甲雙胍片（500毫克/次，3次/日），阿卡波糖片（50毫克/次，3次/日）。進(jìn)食延遲或食量過少致低血糖癥7例，酒精性低血糖癥4例。

1.2 糖尿病患者低血糖癥的診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)美國糖尿病學(xué)會，加拿大糖尿病學(xué)會和歐洲藥品管理局對低血糖最新的診斷標(biāo)準(zhǔn)，血糖水平≦3.9mmol/L即可診斷低血糖^[1]。

1.3 低血糖癥臨床表現(xiàn) 除具有原發(fā)病的表現(xiàn)外，主要表現(xiàn)為全身乏力、頭暈、心悸、出冷汗、饑餓感39例，煩躁、表情淡漠、精神異常8例，意識喪失、大小便失禁、抽搐、偏癱、昏迷21例，其中誤診為腦血管意外7例。

1.4 糖尿病患者低血糖處理 明確診斷為低血糖癥后，立即停用降糖藥物，對輕度低血糖反應(yīng)者，意識清楚者立即進(jìn)食或口服15-20克葡萄糖可迅速緩解癥狀。對有不同程度意識障礙的患者給予靜脈注射50%葡萄糖緩解（20-100毫升靜脈推注），每15分鐘監(jiān)測血糖1次，血糖未達(dá)3.9mmol/L以上，然后以5%-10%葡萄糖溶液靜脈滴注或加用糖皮質(zhì)激素，意識恢復(fù)后監(jiān)測血糖24-72小時，同時根據(jù)病情需要給予伴發(fā)癥，并發(fā)癥相應(yīng)治療及對癥治療。

2 結(jié) 果

本組65例經(jīng)治療20分鐘-2小時后治療后癥狀緩解；3例血糖糾正后30分鐘仍處于昏迷狀態(tài)，給予20%甘露醇，氫化可的松，腦細(xì)胞營養(yǎng)劑等藥物靜脈滴注后好轉(zhuǎn)。2例原有冠心病和腎功能不全，搶救無效死亡。

3 討 論

低血糖是有多種原因引起的血糖濃度過低狀態(tài)，血糖降低并出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀及體征時，稱為低血糖癥。一般人群的低血糖的切點(diǎn)定義為2.8mm0l/L。然而，由于糖尿病患者的特殊性，歐美最新診斷標(biāo)準(zhǔn)，糖尿病患者血糖水平≦3.9mmol/L作為糖尿病患者低血糖的切點(diǎn)，同時把低血糖分為3類：①嚴(yán)重低血糖：需要他人幫助，常有意識障礙，低血糖糾正后神經(jīng)系統(tǒng)癥狀明顯改善或消失；②癥狀性低血糖：血糖≦3.9mmol/L，伴典型的低血糖癥狀；③無癥狀性低血糖：無典型低血糖癥狀，但靜脈血糖<3.9mmol/L。此外，部分存在典型的低血糖表現(xiàn)，但沒有進(jìn)行血糖的監(jiān)測^[2]。

老年糖尿病患者常合并心，腦，腎器官疾病，肝、腎功能障礙使胰島素及磺脲類降糖藥物的代謝和清除能力降低，藥物在體內(nèi)蓄積而作用時間延長，從而更容易發(fā)生低血糖。同時老年糖尿病患者隨著年齡的增加對低血糖癥狀的反應(yīng)性降低，增加了老年糖尿病患者低血糖的風(fēng)險。低血糖對機(jī)體的影響以神經(jīng)系統(tǒng)為主，尤其是交感神經(jīng)和腦部。低血糖的自主神經(jīng)表現(xiàn)是由于低血糖激發(fā)交感神經(jīng)受低血糖刺激后釋放腎上腺素、去甲腎上腺素和一些肽類激素，從而產(chǎn)生多汗、饑餓感、和感覺異常、震顫、心悸、焦慮、心率增快、收縮壓升高等交感神經(jīng)興奮癥狀，中樞神經(jīng)癥狀如：頭暈、嗜睡、精神失常、反應(yīng)遲鈍、舞蹈樣動作、抽搐、昏迷等，也有一部分患者可耐受很低的血糖而無典型的急性低血糖癥狀^[3]。

在我院住院治療的大部分患者為門診口服降糖藥物療效不佳者，或預(yù)混胰島素使用不能有效控制血糖的患者。住院的目的是將口服降糖藥物改為注射胰島素或胰島素類似物來控制血糖的患者和調(diào)整或改變注射胰島素或胰島素類似物的劑量或方式以降低血糖水平使血糖趨于正常且穩(wěn)定。住院期間發(fā)生低血糖的主要原因是：①胰島素促泌劑和胰島素或胰島素類似物使用劑量相對過大；由于院外飲食不規(guī)律及主食量較大或進(jìn)食升糖指數(shù)較高食物，住院后經(jīng)教育后控制飲食過于嚴(yán)格，監(jiān)測血糖不規(guī)律，為使血糖值迅速達(dá)標(biāo)，增加胰島素量較多，血糖下降接近正常時未及時減少胰島素用量。②飲食不規(guī)律，未按時進(jìn)食，或進(jìn)食過少，在進(jìn)食量不足的情況下未及時調(diào)整降糖藥物用量。③運(yùn)動量增加，運(yùn)動時間延長時未及時增加額外的碳水化合物攝入。④酒精攝入，尤其是空腹飲酒：酒精能直接導(dǎo)致低血糖。⑤糖尿病合并其他全身疾病，由于肝腎功能的損害，使胰島素及胰島素促泌劑的代謝和清除能力降低，藥物在體內(nèi)蓄積而作用時間延長，同時服用具有增加低血糖危險的藥物，如阿司匹林腸溶片、受體阻斷劑和血管轉(zhuǎn)換酶抑制劑等藥物。以上五種原因造成糖尿病患者低血糖發(fā)生率占98.07%。糖尿病患者隨著病程的延長往往并發(fā)其他全身病，所以糖尿病患者治療過程中不要求血糖控制過低。

老年糖尿病低血糖的防治方法：①加強(qiáng)糖尿病患者的糖尿病知識宣教工作，讓老年患者及家屬掌握低血糖的癥狀、體征，血糖的良好控制不但可以減少并發(fā)癥的發(fā)生，而且也無形中增加了低血糖的風(fēng)險發(fā)生率，使患者認(rèn)識到低血糖癥的危害，積極配合治療，適量運(yùn)動，定時定量進(jìn)食，規(guī)律的自行監(jiān)測血糖，病情變化時應(yīng)及時到醫(yī)院就診。②適當(dāng)放寬老年人血糖控制標(biāo)準(zhǔn)，對于低血糖高危患者，糖尿病病程>15年、有無感知性低血糖病史、有嚴(yán)重伴發(fā)疾病（如肝腎功能不全或全天血糖波動較大，并反復(fù)出現(xiàn)低血糖癥狀）者，對于已患有心腦血管疾病的患者，超老年（≧80歲）患者或預(yù)期壽命<5年患者，建議采用空腹血糖或餐前血糖維持在8-10mmol/L，餐后2小時血糖或不能進(jìn)食時的任意時點(diǎn)血糖水平維持在8-12.0mmol/L，甚至最高血糖可放寬至13.9mmol/L。對于新診斷、病程較短、無并發(fā)癥或嚴(yán)重伴發(fā)疾病的非老年（<65歲）糖尿病患者，如其治療依從性好，既往降糖治療期間無低血糖及增重等不良反應(yīng)發(fā)生，且有醫(yī)療條件和健康需求者，建議采用空腹血糖或餐前血糖維持在4.4-6.0mmol/L，餐后2小時血糖或不能進(jìn)食時的任意時點(diǎn)血糖水平維持在6-8.0mmol/L^[4]。③合理用藥，遵醫(yī)囑正確使用各種降糖藥物，選用靈活而恰當(dāng)?shù)囊葝u素或胰島素促泌劑用藥方案。力求從胰島素生理分泌和調(diào)節(jié)的角度制定更加貼近生理模式的治療方案，并正確調(diào)整藥物劑量。調(diào)整治療方案使患者血糖不低于4.0mmol/L，并保持睡前血糖在7.0mmol/L左右^[5]。④養(yǎng)成科學(xué)的飲食習(xí)慣及規(guī)律運(yùn)動的習(xí)慣，掌握好用藥與進(jìn)食的間隔時間，不要隨意延長進(jìn)食時間，胰島素皮下注射后應(yīng)按時進(jìn)餐。⑤運(yùn)動應(yīng)安排在餐后40-60分鐘，下一餐前避免劇烈運(yùn)動，必要時餐前適量加餐，及時檢測運(yùn)動前及運(yùn)動后血糖水平。

參考文獻(xiàn)

[1] Amiel SA，Dixon T，Mann R，et al，Hypoglycaemia in type 2 diabetes[J].Diadet Med，2008，25：245-254.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會國2型糖尿病防治指南（2010版）[M].北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2011，5：33.

[3] 陳灝珠，實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].第12版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：1065-1066.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會.中國成人住院患者高血糖管理目標(biāo)專家共識[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志，2013，29（3）：189-190.

[5] 中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會.中國糖尿病患者低血糖管理專家共識[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志，2012，28（8）：619-623.