多層羊膜移植聯合結膜瓣覆蓋的手術方法治療近穿孔的周邊潰瘍性角膜炎的臨床價值

彭大威

【摘要】 目的 探討多層羊膜移植聯合結膜瓣覆蓋的手術方法治療近穿孔的周邊潰瘍性角膜炎的臨床價值。方法 本次臨床研究選擇我院2011年1月至2012年12月之間收治的21例周邊潰瘍性角膜炎患者為觀察對象，所有患者均接受多層羊膜移植聯合結膜瓣覆蓋手術治療，回顧分析患者的臨床治療效果。結果 所有21例患者中，18例患者手術10至14d后周邊潰瘍性角膜炎近穿孔區出現新生血管，手術1至2個月后角膜創面完全愈合，3例患者術后發生角膜緣組織的溶解或是角膜創面再次部分結膜。結論 由本次臨床研究結果可知，多層羊膜移植聯合結膜瓣覆蓋的手術方法治療近穿孔的周邊潰瘍性角膜炎具有較為滿意的臨床療效，因而臨床應用價值較高。

【關鍵詞】 多層羊膜移植；結膜瓣覆蓋；手術方法；近穿孔的周邊潰瘍性角膜炎

蠶蝕性角膜潰瘍和周邊潰瘍性角膜炎等都是臨床上較為常見的結締組織相關疾病，且該疾病在我國的發病率也呈現出了逐年上升的趨勢。周邊潰瘍性角膜炎指的是邊緣性角膜發生的溝槽樣角膜潰瘍性病變，通常情況下，潰瘍的底部不會出現新生血管，有些患者會逐漸發展成為后彈力層膨出和角膜變薄。類風濕性關節炎患者是該疾病的高發人群。藥物治療是該疾病的傳統治療方法，常用藥物包括皮質類固醇激素等免疫抑制劑和抗感染藥物，然而，對于潰瘍近穿孔來說，傳統的藥物治療無法獲得較為滿意的臨床療效，而需要實施板層角膜移植術治療。本次臨床研究對多層羊膜移植聯合結膜瓣覆蓋的手術方法治療近穿孔的周邊潰瘍性角膜炎的臨床療效進行了分析，現將本次臨床研究結果報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 本次臨床研究選擇我院2011年1月至2012年12月之間收治的21例周邊潰瘍性角膜炎患者為觀察對象，男性15例，女性6例，患者年齡在34歲至66歲不等，平均年齡為（52.4±12.4）。所有患者經過實驗室、體征和臨床癥狀檢查，均確診為周邊潰瘍性角膜炎，且所有患者均為單眼發病、首次發病。

周邊潰瘍性角膜炎的臨床診斷標準為：第一，臨床癥狀和病史檢查：患者臨床癥狀表現為流淚、畏光、眼部劇烈疼痛等，且患者有類風濕關節炎等結締組織病史^[1]。第二，眼科檢查：病灶部位角膜厚度減少1/3-1/4左右，最薄處甚至可見彈力層，潰瘍底部無新生血管，病變范圍沿角膜緣逐漸擴大，角膜緣內為2至3cm^[2]。第三，實驗室檢查：眼部B超檢查證實無玻璃體積血、視網膜脫離等眼底病變，靜脈抽血檢查證實類風濕因子為正常水平的3至5倍^[3]。

1.2 方法 第一，術前準備，包括心電圖、血尿常規等檢查，對患者術前雙眼壓力進行測試，并將其控制在適當范圍內^[4]。第二，手術操作：在-20℃的環境中將1：1比例配制的甘油與DMEM細胞培養液進行冷凍保存，取出羊膜組織后，使用1：2000的妥布霉素液復水，并留取備用^[5]。使用等量的0.75%布比卡因和2%利多卡因混合液進行球后麻醉，先將潰瘍周邊及表面已經溶解的組織使用手術圓刀刮除，清除過程中需要最大限度地保留原有的正常角膜基質，將寬度在2mm左右的球結膜組織去除^[6]。在潰瘍表面放置皮面向上的復水羊膜，在潰瘍邊緣處將羊膜使用10-0絲線固定，依據潰瘍溶解的深度連續2至3層填塞羊膜組織。在多層羊膜表面覆蓋自體球結膜或是距離角鞏膜2至3 mm的帶蒂結膜瓣，在角膜淺基質層縫合固定結膜瓣及其下多層羊膜，并保證其緊密貼覆^[7]。第三，術后處理。完成手術后，在球旁注射2.5 mg地塞米松和2萬單位妥布霉素，術后3d內術眼使用地塞米松妥布霉素眼膏加壓包扎，并使用地塞米松妥布霉素眼膏每天1次電眼，同時使用左氧氟沙星和雙氯芬酸鈉眼水以及0.3%氯替潑諾眼水每天3次點眼，在此基礎上，依據患者病情口服30 mg醋酸潑尼松片，并逐漸減少全身用藥和局部電眼劑量。術后1個月所有，待其表面上皮恢復完整，潰瘍局部愈合后，改為每天1次使用0.3%氯替潑諾眼水點眼，地塞米松妥布霉素眼膏改為每周用藥2至3次，醋酸潑尼松劑量建委15 mg后，維持1個月^[8]。

2 結 果

所有21例觀察對象中，15例患者于手術10至14d后結膜瓣部分退縮，潰瘍區出現少量的新生血管，結膜下多層羊膜位置恢復良好，并緊貼潰瘍底部，潰瘍表面結膜上皮基本愈合，另外6例結膜瓣仍在位。手術1至2個月后，3例患者潰瘍未愈合，羊膜和結膜瓣組織溶解，患者均接受二次角膜清刨處理，結膜瓣聯合多層羊膜遮蓋手術治療2個月后，潰瘍面完全愈合；另外18例患者發生結膜瓣退縮，周邊增生的角膜逐漸取代了潰瘍表面原有結膜上皮。眼部充血癥狀有所改善，但仍存在上皮下多層羊膜組織緊密貼覆情況，手術半年后，顯微鏡下檢查證實羊膜組織基本吸收，形成瘢痕影像，病變部位眼壓正常，角膜厚度變薄，患眼視力基本恢復至術前水平。全部21例患者術后均接受1年的隨訪，隨訪結果證實，1例患者手術1年后復發潰瘍，并于手術周邊部位產生新潰瘍面，其原因可能在于免疫性疾病（全身類風濕等）處于活動期。

3 討 論

周邊潰瘍性角膜炎是臨床上較為常見的一種類風濕等結締組織病臨床并發癥，且該疾病在我國的發生率也呈現出了明顯的上升趨勢，周邊潰瘍性角膜炎與感染性角膜潰瘍不同，屬于一種自身免疫性疾病，其臨床癥狀主要表現為：角膜組織局部穿孔或是變薄，呈凹槽樣溶解。板層角膜或多層羊膜移植術是該疾病較為常用的臨床治療方法，然而，因為板層角膜移植術所需的角膜材料較為匱乏，因而臨床應用價值有限，同時，移植所用材料中異體抗原含量較大，因而手術失敗率較高。羊膜組織逐漸替代板層角膜移植成為了周邊潰瘍性角膜炎患者首選的臨床治療方法，羊膜是一層胎盤透明膜，包括海綿層、成纖維細胞層、基底膜層、致密層和上皮層，總厚度在0.02mm至0.05mm之間，且無神經、淋巴管及血管分布，具有免疫學特性和組織學特性。膜中包括多種蛋白酶抑制劑，能夠對角膜組織所受的免疫復合物誘導蛋白酶破壞溶解過程產生一定的抑制作用。多層羊膜填塞操作有助于提供較為有效的角膜潰瘍局部組織再生環境，其作用與上皮基底膜相似，從而保證角膜再生上皮細胞貼服于騎上，因而有助于潰瘍的愈合。在潰瘍角膜修復手術中應用結膜瓣，具有較為理想的臨床療效，有助于難治角膜潰瘍或普通角膜潰瘍患者術后視力的恢復。傳統上通常認為結膜組織中淋巴管和血管數量較多，因而不建議在與自身免疫相關的眼科疾病臨床治療中應用結膜瓣手術，以將其患者原發病的復發率。然而，結膜瓣有助于運送生長因子和營養物質至角膜表面，以提高潰瘍的愈合速度，避免發生炎性分泌物刺激，防止角膜受到溶解酶、蛋白酶和膠原酶的侵犯，對角膜起到保護作用，且有助于對創面產生機械性保護。因為羊膜的平均存活時間較短，平均溶解時間在2至3周左右，因而具有一定的局限性，因此，通常在該類手術過程中聯合使用羊膜和結膜瓣。

為了進一步提高手術治療的有效率，通常應注意下述幾方面的問題：第一，醫護人員術前應對患者全身情況進行檢查，對于血沉和風濕因子明顯偏高的患者，需實施全身免疫抑制劑治療，主要包括環磷酰胺和皮質類固醇激素等，通常持續到術后3個月左右。藥物治療過程中對患者血糖、血壓、電解質和免疫復合物等指標進行嚴密監測。第二，手術過程中同時去除結膜組織中所含的免疫復合物，在潰瘍表面放置周邊自體球結膜或距離角膜緣2至3mm的結膜瓣。第三，術后患眼局部應用皮質類固醇激素或環孢霉素等免疫抑制劑點眼，以降低術后復發率，由于術后免疫抑制劑局部應用時間較長，因而需要聯合使用激素類眼藥，以避免發生激素性青光眼。

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