鼻內窺鏡下治療兒童腺樣體肥大致分泌性中耳炎的療效分析

張達群

【摘要】 目的 探討鼻內窺鏡下治療兒童腺樣體肥大致急性分泌性中耳炎的診治方法和效果。方法 將69例腺樣體肥大致分泌性中耳炎的患兒均經鼻內窺鏡下行腺樣體切割術；隨機分為A，B兩組，其中A組經鼻內窺鏡行鼓膜切開置管術，B組經鼻內窺鏡行鼓膜穿刺抽吸造口術。結果 所有切除腺樣體的患兒無一例發生術后出血，并發中耳炎等，患兒耳部悶塞等癥狀消失；隨訪6個月，鼻內窺鏡復查未見腺樣體增生，鼻腔粘連；檢查鼓膜愈合良好，活動度良好，鼓室壓圖曲線亦均轉為A型圖，純音測聽PAT為15.77dB；A組與B組兩者間總有效率均差異無統計學意義（p>0.05）。結論 鼻內窺鏡下治療兒童腺樣體肥大致分泌性中耳炎是一種有效的治療措施，值得臨床推廣應用。

【關鍵詞】 內窺鏡治療；腺樣體切除；中耳炎

兒童腺樣體肥大是兒童常見的多發病，常可并發鼻竇炎等，嚴重者可致阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征等而影響兒童生長發育；而分泌性中耳炎（SOM）多發病于冬春季，是以聽力下降及中耳鼓室積液為主要特征的非化膿性炎癥，也是導致兒童聽力損害的常見耳科疾病之一。近年的研究認為兒童腺樣體肥大與分泌性中耳炎之間呈正相關，可引發兒童分泌性中耳炎。由于兩者的發病率所上升，對患兒的生長發育、學習等造成巨大的影響，我科自2006年1月——2010年10月對腺樣體肥大并發分泌性中耳炎的兒童，采取鼻內鏡下行腺樣體肥大手術切除以及其中經鼻內窺鏡行鼓膜切開置管術或鼓膜穿刺抽吸造口術的治療方法，取得良好的臨床治療效果，現分析報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究所選病例均來自我院我科2006年1月——2010年10月耳鼻喉科收治的兒童腺樣體肥大致分泌性中耳炎的患者共69例（87耳）；年齡：3-12歲，平均年齡6.1±1.5歲，其中男性40例（51耳），女性29例（36耳），氣導聽閾平均值為28±14dB；患兒均經鼻咽鏡檢查或CT檢查提示腺樣體肥大，所有患兒均無慢性鼻竇炎、鼻息肉、鼻中隔偏曲等病史。

1.2 SOM臨床診斷標準：①耳悶或輕微耳痛，耳道內悶塞感，不同程度的耳鳴，聽力下降；②耳道內檢查提示鼓膜環部及松弛部完整但內陷，鼓膜渾濁，透明度下降，鼓膜充血或積液；③聽力學檢查提示有傳導性聽力損失，氣骨導差10-35dB，聲阻抗鼓室圖曲線為B型或C型。

1.3 方法 患兒隨機分為A，B兩組，A組35例（46耳），包括男21例，女14例，平均年齡5.9±1.4歲，氣導聽閾平均為29±12dB；B組34例（41耳），包括男19例，女15例，平均年齡6.2±1.3歲，氣導聽閾平均為27±14dB；經過統計學處理，兩組在性別、年齡、氣導聽閾值比較上均無顯著性差異（p>0.05）。

所有患兒均在氣管插管全麻下經鼻內窺鏡下行腺樣體切割術，術中先以腎上腺素鹽水收縮鼻腔黏膜后，經鼻內窺鏡直視下入鏡，準確辨認腺樣體，將電動微型切割器送入，利用其電動旋轉刀準確完全割凈腺樣體組織并同步水吸引所切除的腺體組織。先從腺樣體下緣，逐漸由側緣向中央或由中央向側緣切除之；切完一側后，鼻內窺鏡再置入另一側鼻腔，切割器亦移向進鏡側切除殘余腺樣體，術畢以腎上腺素紗條壓迫止血后拔除紗條。

術中患兒除行腺樣體切除外，采用兩種不同的方法處理合并的分泌性中耳炎：①A組經鼻內窺鏡行鼓膜穿刺抽吸造口術：經鼻內窺鏡將穿刺針引入并穿刺患側鼓膜，置入吸引器管，吸盡積液；②B組經鼻內窺鏡行鼓膜切開置管術：在鼓膜前下方作切口，吸盡積液后，置入硅膠管。

手術后48小時內密切觀察患兒生命征以及咽部情況，并應用含漱液作口腔清潔，應用抗菌素5-7天。

1.4 SOM療效評定標準：①治愈：患兒耳鳴等癥狀消失，檢查鼓膜標志基本恢復，無內陷，顏色正常，活動度良好，聽閾低于20dB，聽力提高20分貝以上，氣骨導差≦10dB，聲阻抗圖由B型轉變為A型；隨訪無復發。②好轉：癥狀減輕，檢查鼓膜顏色，內陷等較前改善，聽力提高，氣骨導差10-20dB，聲阻抗圖由B型轉變為C型或As型，各頻率聽力平均均提高但未至正常。③無效：癥狀無改善，檢查鼓膜仍呈內陷狀態、活動度不良，聲導抗圖仍為B或C型，阻抗呈B或C型，聽力幾乎無變化。

1.5 統計學處理 所有數據均采用SPSS14.0軟件進行分析處理；計量資料采用χ2檢驗；p<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

結果顯示：所有切除腺樣體的患兒均無一例發生術后出血，術后病理診斷為腺樣體慢性炎，術后隨訪6個月，鼻內窺鏡復查見組織無腺樣體增生，鼻腔粘連等；患兒耳鳴，耳悶塞等癥狀消失，無任何耳部不適，鼻內窺鏡檢查鼓膜愈合良好，標志恢復，顏色正常，活動度良好，鼓室壓圖曲線亦均轉為A型圖，復查純音測聽PAT為15.77dB，聽力提高20分貝以上；所有患兒無一例并發慢性中耳炎。A組與B組的總有效率均94%以上；但兩者間差異無統計學意義（p>0.05），而治療過程中B組患兒出現耳部微痛、瘙癢感；有4耳出現置管阻塞，經沖洗等處理后正常，見表1。

3 討 論

分泌性中耳炎（SOM）是于冬春季節多發的以鼓室積液及傳導性聾為主要特征的中耳非化膿性炎性疾病，是導致人類下降聽力的常見原因之一。兒童分泌性中耳炎發病率較高，曾患過本病的兒童可達80%，雖然有一小部分可自愈，但由于本病容易誤診漏診，最終可嚴重影響兒童各方面的發育^[1]。

目前，學者們認為分泌性中耳炎的可能發病機制包括致病學說中耳負壓學說以及感染學說兩種：前者認為中耳生理氣壓的維持是中耳生理功能得以發揮的關鍵，咽鼓管功能障礙是中耳氣壓失衡進而導致分泌性中耳炎的重要原因，各種原因所導致的咽鼓管功能障礙^[2]，氣體交換障礙最終形成分泌性中耳炎；后者認為認為分泌性中耳炎是輕度的細菌感染性炎癥，與細菌感染有關，其證據就是近年來有關的細菌學檢查細菌培養出流感嗜血桿菌等細菌，陽性率可達30%-50%，其致病的機制是：細菌內毒素所致的炎性改變引起中耳腺體的血管通透性增高及杯狀細胞分泌增加；黏膜轉運系統破壞后致咽鼓管功能障礙，中耳腔內負壓形成，最終形成分泌性中耳炎，嚴重影響患者聽力。

腺樣體肥大是兒童的常見病，可并發阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征，慢性扁桃體炎等，嚴重者可導致頜面畸形及生長發育遲緩。近年來認為兒童腺樣體肥大與SOM之間呈正相關，可引發兒童分泌性中耳炎。目前認為兒童腺樣肥大導致SOM的機制包括：①肥大的腺樣體機械性壓迫阻塞咽鼓管開口，致使鼻咽部的壓力升高，分泌物反流進入中耳，引起耳部癥狀，同時導致中耳腔引流障礙^[3]；②曾有學者^[4]證實腺樣體包含多種鼻咽部致病的微生物，認為肥大的腺樣體可能是引起咽鼓管逆行感染的感染源；③通氣障礙所致的缺氧影響咽鼓管正常功能。該機制符合了引起SOM兩種學說。因此，目前兒童對腺樣體肥大導致SOM的治療國內外學者的觀點是基本一致的，即是在切除腺樣體同時需對中耳積液進行處理，兩者必須同時進行。

自從我國開展鼻內鏡手術后，促進了耳鼻喉科，頭頸外科等發展，近年來國內外已有將鼻內鏡用于耳科疾病治療的報道^[5]。我們對腺樣體肥大致分泌性中耳炎的兒童，采用鼻內鏡下行腺樣體肥大手術切除術，同時經鼻內鏡下行鼓膜穿刺抽吸造口術或中耳置管術治療SOM，結果顯示：所有切除腺樣體的患兒均恢復良好，無并發術后出血等；隨訪6個月，鼻內窺鏡復查未見腺樣體增生，鼻腔粘連；患兒耳部悶塞等臨床癥狀消失，無并發中耳炎等；檢查鼓膜愈合良好，活動度良好，鼓室壓圖曲線亦均轉為A型圖，總有效率均94%以上。該結果提示對腺樣體肥大并發分泌性中耳炎的兒童，采用鼻內鏡下行腺樣體肥大手術切除，同時經鼻內鏡下行鼓膜穿刺抽吸造口術或中耳置管術治療SOM，效果良好，這結果與國內部分學者的報道基本相一致^[6]。因此我們可認為，切除腺樣體解除了咽鼓管的機械性梗阻以及感染病灶，從而根除了分泌性中耳炎的病因，并促進中耳功能恢復；從而有利于進一步治療分泌性中耳炎；鼻內窺鏡下治療兒童腺樣體肥大致分泌性中耳炎是一種有效的治療措施，值得臨床推廣應用。

結合結果，我們得到的經驗是：就鼻內鏡行腺樣體手術切除而言，鼻內鏡下切除肥大的腺樣體，與傳統通過口腔用腺樣體刮匙刮除相比，一方面能直視下操作，術野清晰，可邊吸邊切，創面止血徹底；另一方面可容易控制手術切除的范圍，不易損傷咽鼓管咽口等正常組織，對較大腺樣體切除時，更不易殘留腺體，從而降低發生術后并發癥。

就鼻內鏡處理分泌性中耳炎而言，行鼓膜切開置管術或鼓膜穿刺抽吸造口術均效果良好，我們認為：①采用鼻內鏡行鼓膜切開置管術或鼓膜穿刺抽吸造口術同樣具有可提供清晰的術野，準確穿刺或切開鼓膜的位置，控制切口范圍；降低損傷中耳結構的可能性；能掌握中耳積液情況，有效吸盡積液，降低術后硅膠管引流不暢的機率；②鼓膜切開置管或鼓膜穿刺抽吸造口術可有利清除中耳內滲液以及通氣和引流，有助于恢復中耳功能的恢復。③兩種方法中，應用中耳置管術治療的極少數患兒，在治療過程中存在耳部疼痛、騷癢等不適癥狀以及所置的硅膠管堵塞等；而在應用鼓膜穿刺抽吸造口術治療的患兒中沒有發現該情況，提示鼓膜穿刺抽吸造口術可能較中耳置管術更少并發癥，這需進一步探討。

參考文獻

[1] Dong-Hee Lee，Sang-Won Yeo.Clinical diagnostic accuracy 0f otitis media with effusion in children and significance myringotomy：diagnostic or therapeutic.J Korean Med Sci，2004，19（5）：739-743.

[2] 邱麗華，秦學玲，李芳碧.分泌中耳炎患者鼻咽部表面活性物質的檢測，中華耳鼻咽喉科雜志，1999，34（5）：296-298.

[3] 韓德民，主編.耳鼻咽喉頭頸科學，北京：北京大學醫學出版社，2004：66-68.

[4] Suzuki M，Watanabe T，Mogi.G.Clinical haeteriological and histological study of adenoids in children[J].Am J Otolaryngol.1999，20（2）：85-90.

[5] 張攀，練狀，魏毅玲.鼻內窺鏡及耳鼻喉科動力系統技術在腺樣體切除術中的應用.實用臨床醫學雜志，2004，8（1）：55.

[6] 韓乃剛 陳重.經口與經鼻內鏡下腺樣體切除術治療兒童分泌性中耳炎療效比較，中國基層醫藥，2011，18（19）：2599-2600.