標本緩急治痛風

萬毅等

【摘要】 痛風是一種常見病和多發病，中醫將此病歸為痹證范疇，臨床多分標本緩急，采用辨證論治。痛風發作的急性期以治標驅邪為主，緩解期以治本扶正為要，標本兼顧以取得穩固的療效。本文就標本緩急治療痛風進行總結分析，以就正于同道。

【關鍵詞】 痛風；中醫治療

痛風是一組由于嘌呤代謝最終產物尿酸單鈉在細胞外液中過飽和而沉淀于組織中造成的疾病。急性痛風多指尿酸結晶沉積引起反復發作的急性炎癥性關節炎，而病久形成破壞性沉積的痛風石，尤其是沉積在結締組織結構中，病情更為嚴重。形成尿酸性結石，甚至影響腎功能，造成痛風腎病^[1]。此病是一個緩慢的發展過程，有急性發作期和緩解期。

中醫也有痛風的病名，據其發作時的癥狀將其歸屬于白虎歷節風、風痹的范籌。朱丹溪《格致余論》和《丹溪手鏡·痛風》、李梴《醫學入門·痛風》、張景岳《景岳全書·風痹》等著作中，明確指出痛風的癥狀及其病因病機，認為“痛風者，四肢百節走痛，方書謂之白虎歷節風癥是也”?！帮L痹一證，即今人所謂痛風也。蓋痹著閉也，以血氣為邪所閉，不得通行而病也”。彼痛風者，多因血熱之時，感受風、寒、濕邪，熱血凝澀，所以作痛。亦有血虛痰阻經絡上下作痛的。行怯瘦者，多內因血虛生火；行肥勇者，多外因風濕生痰。痛必夜甚者，血行于陰也。現中醫家普遍認為：痛風的早期、中期以關節疼痛為主要臨床表現者，當屬痹證范疇。如發作時好發于下肢關節，關節紅、腫、熱、痛，多屬于風濕熱痹。后期痛風石沉淀關節畸形、疼痛，其標仍在在筋骨關節，緣于瘀濁濕痰結聚，氣血痹阻。其病本在脾腎，脾失健運，升降失調，腎失氣化，清濁不分，導致痰濁瘀血流注經絡，氣血痹阻而發病。臨床多采用中醫藥治療痛風，針對痛風的病因病機，分清標本緩急，標本兼顧，以提高治療效果。

1 急則治標以驅邪

痛風急性發作期主要表現為關節紅、腫、熱、痛，活動受限，甚則不能站立或行走。臨床治療在痛風急性期以治標祛邪，通絡止痛為主：

1.1 清熱利濕，通絡止痛 張氏^[2]主張清熱通絡、泄濁化濕，緩解痛風急性期癥狀，運用四妙萆薢飲加減治療32例患者，總有效率90.6%?？凳?sup>[3]自擬清熱利濕通絡湯，選用金銀花、生薏苡仁、車前子、萆薢、郁金等組方，治療30例患者，總有效率93.3%，患者血尿酸、疼痛積分均優于對照組。劉氏^[4]用紅藤虎杖湯以清熱通絡、祛風除濕，治療43例急性期痛風，總有效率為90.7%，不良反應發生率34.88%，明顯優于西藥對照組。

1.2 溫經散寒，祛風除濕 張氏^[5]等主張取麻黃溫經散寒，祛風除濕之效治療痹證。馬氏^[6]認為，治痛風急性期疼痛，應溫陽化濕、散寒止痛，以附子、肉桂、紅參、沉香、砂仁、山藥、茯苓、澤瀉、牛膝等為主藥，以溫化寒濕，達到治療目的。魯氏^[7]以為治療急性痛風性關節炎內以清理濕熱、外以驅除風寒，故以四妙丸內服配合痹痛膏外用，治療30例痛風患者，有效率96.67%，與平行對照組相比，差異有統計學意義。

1.3 祛瘀通絡，清熱泄濁 朱老^[8]認為：痛風“從病因來看，受寒受濕雖是誘因之一，但不是主因，濕濁瘀滯內阻，才是主要原因”。周氏^[9]采用活血化瘀藥，以丹參、雞血藤、當歸、熟地、紅花、甘草為基本方，隨癥加減，治療本病患者62例，總有效率為91.9% 。李氏^[10]等用自擬清熱祛瘀方治療急性痛風性關節炎30例，患者血尿酸、疼痛積分均有顯著改善，治療效果優于西藥對照組。袁氏^[11]以清熱泄濁通痹湯治療90例急性期痛風患者，有效率98.89%，既改善關節腫脹、疼痛、壓痛指數，又有效降低血沉、血尿酸，同時副作用少，且有清濕熱、泄濕濁、通瘀血之效。

2 緩則治本以扶正

痛風慢性期痰濁瘀阻與脾腎失調膠結，以虛實夾雜為多見。間歇期雖無明顯癥狀，但仍存在肝脾腎不足，濁瘀未清，正虛邪戀之征象。痛風雖表現為局部痹痛，關節腫脹畸形為主，實際上是臟腑功能失調，升降失常，氣血失和的全身性疾病。故治療上應從治本為主，做到健脾以益氣血，益肝腎以強筋骨，終達化瘀泄濁，消腫祛痛目的。

2.1 健脾化濕，以益氣血 脾主運化，升清，主統血，為氣血生化之源?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈诽岢觥爸T濕腫滿，皆屬于脾”^[12]。脾失健運，清陽不升，濁陰不降，清濁相干，從而出現痛風伴有倦怠，惡心納呆，甚則腹脹、嘔吐等癥狀^[13]。陶氏^[14]認為痛風急性發作主因食肥甘厚味，損傷脾胃，濕自內生，治以清熱利濕，通絡止痛為主，擬風濕消腫止痛膏外敷，取得良效。李氏^[15]認為以健脾利濕，燥濕化痰，活血化瘀為主。在八正散基礎上，加薏苡仁、蒼術、浙貝母、膽星、川芎、丹參、三七、延胡索、白茅根、牡丹皮等，氣虛者加白術、黃芪、黨參。

2.2 養血疏肝，以強筋骨 肝主疏泄，調暢氣機，肝藏血，養筋骨?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩疲骸爸T風掉眩，皆屬于肝”^[12]?！督饏T要略》指出的歷節病因為肝腎不足，氣虛痰濕及陰血不足，其誘因為寒濕內侵，飲酒汗出當風和風邪外襲，其癥狀特點為“疼痛如掣”、“腳腫如脫”、“不可屈伸”。 朱氏等^[16]認為尿酸在體內的增多、蓄積，其病性歸屬應為濁毒。根據根據痛風發病部位、發病時間以及痛風石等特點，指出濁毒流注肝經是痛風發作的主要病理機制，以清肝化濁法為主進行辨證配伍治療痛風有效可行。趙氏等^[17]將62例痛風性關節炎患者隨機分為兩組，在飲食控制的基礎上，精選臨床清肝健脾補腎中藥組成二秦降酸飲，方中秦皮、土茯苓相須清肝經熱毒，祛濕除毒消腫，通利關節相得益彰，治療痛風取得較好效果。

2.3 益腎培本，以泄濕濁 腎為先天之本，水火之根，《素問·逆調論篇》云：“腎者水臟，主津液”^[18]。姜氏^[19]認為腎虛是本病發生的始動因素，而腎中精氣的蒸騰氣化對水液代謝的影響以及腎精對骨代謝的影響是致病的關鍵?？偨Y出用于治療痛風的經驗方痛風寧，由熟地黃、山茱萸、淮山藥、澤瀉、茯苓、牡丹皮、車前子、懷牛膝等藥物組成，臨證用之，頗多效驗。張氏等^[20]從治本出發，以運脾除濕、益腎化氣法治療痛風63例，對改善癥狀、降低及控制血尿酸水平收到滿意效果。陳氏^[21]認為健脾補腎、化瘀泄濁是本病的基本治則，總結治療痛風腎的有效方益腎泄濁方，以黃芪、黃精、蟬衣、酒軍等為主組方，收到很好的臨床療效。

3 標本緩急以兼顧

治療痛風當分清標本緩急，急則治其標，緩則治其本。然，更多時，則應辨證論治，標本兼顧，綜合調理。

3.1 標本兼顧，形成經驗方 《素問·標本病傳論篇》曰“知標本者，萬舉萬當，不知標本，是謂妄行”。名老中醫治療痛風，往往根據標本緩急兼顧，即恪守泄化濁瘀的法則并配合補益肝脾腎，組成復方。中藥復方對痛風的防治有較好的療效。痛風康亦即作者根據多年臨床經驗形成的治療痛風的經驗方，選用具有益腎固本、清熱化濕、理氣化痰、活血通絡的藥物組成的標本兼顧，攻補兼施的復方，意在健脾益腎，泄化濁瘀，蠲痹通絡。方中選用附子以溫補脾腎，助陽化濕。濕盛則陽微，濕濁蘊結，陽氣被遏，借附子以通陽。選擇白術、薏苡仁，以健脾燥濕。續斷以益腎壯骨。選用白芥子搜剔痰結，天南星燥濕化痰，祛風消腫散結以鎮痛。選用桃仁、澤蘭活血化瘀，僵蠶搜剔、化痰消瘀。選用苦參清熱泄降，蕩滌濕火。選用土茯苓、澤瀉、威靈仙淡滲利濕，理氣活血，宣通經絡。萆薢祛風勝濕，善治風濕頑痹。此方經臨床觀察，能有效改善患者癥狀，減少并發癥的發生，未發現毒副作用。

朱氏^[22]治療痛風常用藥有土茯苓、萆薢、薏苡仁、威靈仙、澤蘭、澤瀉、秦艽、赤芍、桃仁、蠶沙、炙僵蠶、地龍等。急性發作期，宜重用土茯苓、萆薢以清熱祛濕泄濁，慢性期或間歇期加生白術、茯苓、蒼術、生薏苡仁、何首烏、女貞子調益脾腎。陳氏^[23]常用方同樣強調以土茯苓、萆薢為君藥，泄濁解毒。臣以白術、黃芪健脾化濕補益肝腎，佐以知母、黃柏、制大黃、山慈姑、忍冬藤清化濕熱，增加泄濁解毒之療效；輔以生山楂、萊菔子消積導滯，紅花活血通絡。奚氏^[24]藥用黃芪、何首烏、茯苓、威靈仙、金錢草、大黃、益母草，遷延活動期血尿酸未穩定的，繼續按上述急性期方法治療。緩解間歇期給予何首烏、刺五加、白術、黃芪、茯苓、威靈仙、白曬參等。刁氏^[25]中藥常用四妙散為主方，腫脹明顯者薏苡仁用量可達100g，川牛膝為引藥，茵陳、金錢草、姜黃、郁金除濕利水活血，雞矢藤消食健脾，又能祛風除濕，治風濕疼痛。段氏^[26]根據本病濕熱痰瘀的病理關鍵，治以清熱除濕，化瘀解毒為主，自擬痛風方：蒼術、黃柏、薏苡仁、防己、羌活、姜黃、赤芍、川牛膝、甘草等。以蒼術燥濕健脾，黃柏苦寒沉降，清下焦濕熱，解濕熱瘡毒，兩藥相合清流潔源，標本兼顧。

3.2 結合藥理研究，指導選方用藥 現代藥理研究認為土茯苓、澤瀉、萆薢、威靈仙有促進尿酸排泄作用，在張氏^[27]經驗方中便以土茯苓、威靈仙等為主藥。熱盛加銀花藤、生地等，腫痛者加乳香、青風藤、雞血藤，朱老^[8]在治療痛風時也強調重用土茯苓、萆薢、威靈仙。馬氏^[28]利用藥理實驗證明葛根提取物能抑制大鼠的關節腫脹，并能緩解由炎癥引起的脾腫大及腎損傷。其主要以緩解腫痛為主同時起到保護肝腎的作用。房氏^[29]治療痛風經驗方急性期常用方即以葛根、土茯苓、威靈仙等為主以祛邪，慢性期加用百合、川牛膝等補益肝腎。陳氏經藥理研究證明^[30]萆薢、牛膝總皂苷具有良好的抗炎作用，其中萆薢可降低高尿酸血癥小鼠血清尿酸水平對尿酸鈉誘導的大鼠急性痛風性關節炎的防治作用。在痛風經典方四妙湯（黃柏、蒼術、牛膝、薏苡仁）中便包含牛膝，張氏在四妙湯基礎上加用萆薢、黃芪，研究表明具有良好的促進血尿酸排泄作用。

另有研究表明，蟬衣所含多糖和蟲草酸的含量與冬蟲夏草相近，具有改善腎功能，延緩腎小球硬化和間質纖維化的作用?？鄥⒖蓧A化尿液。黃柏與蒼術提取物能顯著地降低高尿酸血癥小鼠血清尿酸水平等。在治療痛風的方劑中可在辨證論治的基礎上根據藥理研究成果，適當選用中藥，以提高治療痛風的效果。

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