鼻內鏡下內翻乳頭狀瘤手術體會2例

范乃聰 康琴 唐吉旭

【摘要】 目的 內翻乳頭狀瘤屬于頭頸部最為常見的良性腫瘤之一，本文主要分析了在內翻乳頭狀瘤手術中，鼻內窺鏡的運用價值，并探討了鼻內翻性乳頭狀瘤手術在鼻內窺鏡下能取得的良好療效。方法 對內翻乳頭狀瘤患者實施鼻內鏡下內翻乳頭狀瘤手術。結果 內翻乳頭狀瘤患者在實施鼻內鏡下手術后恢復的情況十分良好，術后并發癥出現的情況也比較少。結論 對內翻乳頭狀瘤患者實施鼻內鏡下內翻乳頭狀瘤切除手術，手術的精確度比較高，創傷較少，且不會遺留較為明顯的面部疤痕，有很多的優點，適合在臨床上推廣。

【關鍵詞】 乳頭狀瘤；鼻內窺鏡；內翻

作為良性腫瘤的一種，鼻內翻性乳頭狀瘤在頭頸部中比較常見。鼻內翻性乳頭狀瘤特殊的生物學特性使其具有與一般良性腫瘤不同的鮮明特點，主要表現在以下方面：①鼻內翻性乳頭狀瘤表現為局部侵襲性生長，常破壞腫瘤周邊的骨質，甚至波及眼眶及顱內。②鼻內翻性乳頭狀瘤一般會發生惡變，其惡變率在5%-15%之間^[1]。③手術切除后，易發及復發率在5%-30%。事實上，手術后腫瘤復發的概率與手術技術及腫瘤生物學行為有著密切的關系。現在，不少報告認為腫瘤有多種新生長的特性，但復發的主要原因是手術后對于殘留的處理不當。因此，手術過程中徹底切除腫瘤是預防復發的有效方法。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本次主要研究和分析了2例內翻乳頭狀瘤癥狀，其中1例是男性患者，年齡在67歲，屬于右側單側發病；1例是女性患者，年齡為62歲，也屬于右側單側發病。二者在手術之前均作了前鼻鏡檢查和CT，明確了其鼻腔新生物部位及篩竇和上頜竇可見軟組織影像，未見骨質破壞。患者的臨床表現為頭暈、漸次性鼻塞、嗅覺減退、男性患者少量涕血。內鏡下檢查呈乳頭狀改變。按照Krouse，以腫瘤的侵犯范圍為分期依據，即：T1為腫瘤局限于鼻腔，未侵及鼻竇和鼻腔以外的部分，無惡變；腫瘤位于竇口鼻道復合體和篩竇，同時可能累及上頜竇內側部分和鼻腔，無惡變；T3腫瘤位于上頜竇外側壁、下壁、上壁、前壁或后壁，蝶竇和/或額竇，可能累及上頜竇內側壁、篩竇或鼻腔，無惡變；T4：腫瘤累及超出鼻腔或鼻竇范圍，如眼眶、顱內、翼頜窩，腫瘤惡變^[2]。本次所研究病例，兩例均屬T2。骨質未見破壞，顧單純考慮給予在鼻內窺鏡下，內翻乳頭狀瘤切除。

1.2 治療方式 對兩例患者的手術采取神經阻滯麻醉+強化麻醉在鼻內窺鏡下進行操作。手術采用的是桐廬的內窺鏡監測顯示，并相應手術器械進行手術。手術的具體步驟如下：

積極術前準備，并做好術前備血；術前肌注杜冷丁50mg+氟哌利多5mg；以2%丁卡因15ml+0.1%腎上腺素3ml麻醉病側鼻腔兩次，麻醉符合要求后，在0℃-30℃的內鏡下從腫瘤根部開始切除。順利地切除了鼻腔腫瘤之后，認真地分析和辨認鼻腔的結構，細心地檢查腫瘤的起源部位，見兩例患者腫瘤均侵犯中鼻甲，鉤突及篩泡。

以2%利多卡因作篩前神經、蝶腭神經阻滯麻醉，切除侵犯的中鼻甲及鉤突、曬泡，見上頜竇口周圍侵犯，給予徹底清除，擴大上頜竇口，見竇內為膿性分泌物，給予徹底清除；開放擴大篩竇口，將各個篩房開放，見前組篩竇部分篩房腫瘤侵犯，給予徹底清除腫瘤及臨近可能侵犯的粘膜。

用油紗條填塞術側鼻腔，并在2天之后將鼻腔填塞物去除^[3]。

2 結 果

在手術過后，病理檢查全部都顯示為內翻性乳頭狀瘤。手術后的半年之間，對患者按照鼻內鏡的常規要求進行鼻內鏡術后處理，特別注意如果有復發情況及時給予清理。手術后的第一個月，每周清理沖洗一次，第二個月則每兩周清理沖洗一次，在第三個月到第六個月之間，則采取每四周清理沖洗一次的方法。對患者今年行必要的回訪，回訪時間至少要保持在六個月以上，在隨訪期，對患者要進行詳細的檢查，包括前鼻鏡檢查、內窺鏡檢查以及CT檢查^[4]。在回訪的過程中發現，女性患者在8個月之后其殘留的中鼻甲出現了息肉樣物，且呈現出繼續生長的趨勢，病理表現為內翻性乳頭狀瘤復發，給予清除，隨訪12個月未見復發。男性患者前1月可見復發趨勢，給予沖洗時清理，隨訪12月未見鼻腔復發。兩例術后查CT鼻竇正常。

3 討 論

內翻性乳頭狀瘤屬于乳頭狀瘤的一種，約占鼻腔鼻竇乳頭狀瘤的70%，約占全部鼻腔鼻竇腫瘤的0.5%-4%。內翻性乳頭狀瘤雖是一種良性腫瘤，但其特有的術后復發及惡變傾向使得該病擁有區別于其他鼻腔鼻竇良性腫瘤的鮮明特征^[5]。內翻性乳頭狀瘤在治療上是以手術切除為主要手段，在手術中務必達到徹底切除病變，因為只有這樣才能減少病癥復發的可能。內翻性乳頭狀瘤在手術之后容易復發及惡變，因此術后應將全部病理組織送病檢，以防漏診，并應定期隨訪。有下列情況時，應考慮惡變可能：①全部切除后，迅速復發；②較快侵犯鄰近組織；③反復鼻出血；④頭面部疼痛示有骨及神經受累。惡變患者的處理同鼻部惡性腫瘤。

內翻乳頭狀瘤手術方式較多，整體上可分為鼻側切開上頜骨切除等鼻外進路、鼻內鏡手術、鼻內鏡聯合柯-陸手術等方式。鼻內窺鏡手術是由Stammberger在1981年首次提出來的，在全球范圍內都得以推廣，且其療效較剛好。隨著技術嫻熟及動力吸割器出現，針對鼻內翻乳頭狀瘤采用鼻內鏡手術復發減少及病人痛苦明顯減小，但是要注意以下幾點：①最好選取按照Krouse 分期T1T2期的。②手術要求比較嫻熟，最好有動力吸割器，如果沒有考慮從腫瘤根部切除。這樣可減少術中出血及更好地暴力手術視野。③徹底的清除腫瘤組織，保留足夠安全邊。④術后做好足夠時間的術后清理沖洗，及時清理復發組織。根據Krouse的報道顯示，鼻內鏡下內翻乳頭狀瘤手術的復發率較之其他類的手術要低很多^[6]。近年來，內窺鏡下切除鼻腔、鼻竇內翻性乳頭狀瘤取得了較好的治療效果，可見其適合進一步研究和推廣。

參考文獻

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