一例嚴重心理問題的案例分析

徐陽

摘 要：一則使用認知行為療法解決嚴重心理問題的案例，咨詢中綜合使用各種技術方法，對求助者心理與行為問題形成與發展的原因進行了探討，使其認識到自己的不合理認知，進而塑造新的行為模式以合理的信念，同時，協助求助者對咨詢效果進行鞏固，并鼓勵求助者將治療中獲得的自我調節運用于實際生活。結束階段求助者焦慮與強迫情緒有很大改善，人際能力、社會適應能力和心理承受力均有進一步提高，進一步完善了人格。

關鍵詞：嚴重心理問題；心理咨詢；認知行為療法；大學生

一、一般資料

1.人口學資料

張某，女，20歲，漢族，經濟管理系會計專業大三年級學生，無宗教信仰。

2.個人成長史

求助者性格內向、文靜。家中還有三個妹妹，后有一妹妹被送給他人。她是家中的第一個孩子，母親身體健康，孕產及哺乳期未服用任何特殊藥物，足月順產。6歲上小學，小學成績優秀，深得老師和學生的好評。從初二開始成績急劇下滑，高中上的是寄宿學校，高中成績一般，高考后成績不理想，想復讀，父母不允許復讀，后進入邢臺職業技術學院學習。與父母同住，父親為本科學歷，母親為高中學歷，父親是位海員，工作較忙，一工作就連著幾個月，對子女缺乏管教。母親是位小學教師，對孩子管理非常嚴格，家庭經濟條件一般。經調查詢問，父母無人格障礙或其他神經癥障礙，家族無精神病史。

母親生她的時候，父親正在大學上學，生活較為艱難。母親對她經常動不動就打。據求助者說，鄰居甚至懷疑她不是母親親生的。小學時期父母關系良好，她認為那時候家庭很溫暖。在初二時期，她意外發現父親與鄰居的阿姨關系曖昧，后未告知其他人。過段時間后母親也發生了外遇，父母之間互知此事，但未離婚，仍居住在一起。求助者無異性朋友，認為異性朋友都不可靠。

首次來訪時精神行為狀況：來訪者面貌清秀，衣著干凈整齊，頭發梳理少見凌亂，低頭含胸，精神萎靡；聲音比常人略小，善言談，言語符合邏輯，精神狀態良好。

3.精神狀態

意識清醒，注意力稍差，記憶力良好，思維正常，言語表達清晰。

4.身體狀態

身體健康。

5.社會功能

人際關系緊張，與異性朋友無交往。學習易分心。

6.心理測驗結果

（1）SCL—90癥狀自評量表測驗結果顯示：軀體化，強迫，抑郁，焦慮，人際關系敏感因子得分都高于常模，其中焦慮因子明顯偏高，強迫因子次之。

（2）抑郁自評量表（SAS）測驗結果顯示，有中度抑郁。

（3）焦慮自評量表（SDS）測驗結果顯示，有重度焦慮。

二、主訴與個人陳述

1.求助者主述

一直在準備專升本考試，但復習時候看不進去書，看書的時候一個字一個字地點讀，沒有辦法和其他人一樣正常閱讀。主要想降低考試壓力而求助于心理咨詢。

2.求助者個人陳述

“再過一個月就要專升本了，很希望自己可以考上本科院校。但是看書的時候怎么也看不進去。讓自己靜下心看，看一頁書要花上一個小時的時間，而且還是一個字一個字讀的。家人對我期望很高，自己沒有辦法學下去還強迫自己使勁去看書，頭很痛，另外，害怕別人超過自己。終日無精打采，什么也干不了，整夜睡不著覺，大腦渾渾噩噩，復習也不安心，上課效果也不好，思維不連貫，非常影響學習。宿舍的其他人都在找工作，好幾個找的都不錯，我也接到了一個不錯企業的面試邀請，聽到消息后，我更是緊張害怕，猶豫不決，擔心專升本升不上去，會失去現有的工作機會，并且更懷疑自己的能力，害怕自己學不好，升不上本科學校而被別人笑話，工作也沒著落。雖然我多次試圖使自己的注意力轉移，可是怎么也辦不到，近來反而越來越重，內心十分痛苦。有時感覺胸悶氣短、心慌，甚至雙手還會不由自主地顫抖。”

三、咨詢師觀察的情況

求助者是自己單獨過來咨詢的，舉止得體，衣著整潔，說話溫柔，主動吐露自己半年來學習時候遇到的壓力，表現出了明顯的改變動機。同時也不避諱地談論自己的一些焦慮性行為。坦然的態度容易獲得咨詢師的好感。張某想改變自己在學習上的焦慮，想可以靜下心來學習，增強應對學習壓力的能力。隨著幾次咨詢的進行，咨詢師對張某的情況有了更深入的了解，發現張某的焦慮其實并不是表面上的對學業壓力的焦慮那么簡單，這種焦慮有很深的根源，為應對這種焦慮而產生了一些軀體行為。

四、評估與診斷

1.評估：嚴重心理問題

評估依據：由強烈的對個體刺激較大的現實刺激引發；時程達兩個多月；反映強烈，痛苦無法自行解決；內容泛化，求助者在其他方面也出現類似的情緒反應；社會功能受損明晰；經醫院檢查排除器質性病變。

2.鑒別診斷

（1）與精神病相鑒別：根據郭念峰病與非病的三原則，求助者的知情意是統一、一致的，對自己的心理問題有自知力，主動求醫，無邏輯思維的混亂，無感知覺異常，無幻覺、妄想等精神病的癥狀，由此可以排除精神病。

（2）與神經癥相鑒別：求助者心理沖突為常形，帶有明顯的道德色彩，持續病程只有兩個多月，因此暫不考慮神經癥。

（3）與一般心理問題相鑒別：本案例中誘發心理行為問題的生活事件，對求助者來說，刺激強度較大，反應較為強烈，病程大，兩個多月，社會功能明顯受損，因此排除一般心理問題。

五、原因分析

1.生物學原因

求助者張某現年20歲，處于成年初期，女，無器質性病變基礎，無中樞神經系統疾病史，無家族精神病遺傳史。

2.社會原因

父母一直希望有個男孩，但是生了4個女孩。她是家里的最大的孩子。小學時候，家庭比較和諧。成績很優秀，父母以她為傲。成績成為她自我認可的一個重要途徑。父母均有外遇，父親對孩子們都不怎么管，母親對她們過于嚴厲。在她發現父母外遇后，焦慮與強迫癥狀出現，學習極度下落。

3.心理原因

張某自幼性格好強、自尊心強。她認為父母重男輕女，自己作為老大，想證明女的不比男的差，所以很要強，從小成績就非常好。尤其當一個妹妹被送出去后，自己覺得是自己的過錯，認為是自己沒有能力去保護妹妹。在父母親外遇后，家庭出現狀況，自己學習成績也一落千丈。

六、咨詢目標的制定

經雙方共同協商，確定一下咨詢目標：

1.具體目標

對現實家庭有個具體的分析，采用正確的態度認識到家庭不會因為她的優秀而和睦，即使她考上本科后，還是沒有辦法改變家庭結構，糾正其錯誤認知；減少焦慮性行為。

2.最終目標

促進求助者的心理健康與發展，使來訪者形成正確的自我認識，增強自信心和社會適應能力，從而最終達到人格完善的目的。

七、咨詢方案的制定

1.主要咨詢方法

本例采用認知行為療法。

2.使用原理和技術

認知行為療法：求助者心理問題的外在表現是對考試的擔心，擔心自己無法考上本科。內在原因則是把家庭關系與自己的表現聯系起來。認為只有自己表現得好，父母才會和睦，家庭才會和諧，自己的無能會導致家庭的破裂。自己也清楚自己不是上本科的料子，學習上很焦慮、頭疼，并出現反復洗漱和洗澡反復搓洗的強迫性行為。

3.雙方的責任、權利與義務

咨詢過程中，求助者的責任、權利與義務：

（1）求助者應該如實地向咨詢師提供與心理問題相關的真實

資料。

（2）在心理咨詢中，求助者可以自由退出或更換心理咨詢師。

（3）對咨詢費用、咨詢時間有知情權、協商權和選擇權。

（4）遵守咨詢結構其他的相關規定。

咨詢過程中，咨詢師的責任、權利和義務：

（1）遵守咨詢機構的相關規定，遵守職業道德，遵守國家法律規定。

（2）嚴格遵守保密原則，并說明保密例外的情況。

（3）了解求助者心理問題有關的個人資料。

（4）向求助者介紹自己的相關背景。

（5）心理咨詢師與求助者之間能產生和建立咨詢以外的任何關系，盡量不與熟人、親友、同事建立咨詢關系，更不得利用求助者對咨詢師的信任謀取私利。

4.咨詢時間

每周一次，每次1小時。

八、咨詢過程

1.咨詢階段

第一次和第二次咨詢

目的：收集基本資料；通過會談和觀察，了解求助者的主要癥狀和問題發展過程及原因，通過尊重、熱情、共情、真誠、積極關注和中立性態度等建立良好的咨詢關系。

第二次和第三次咨詢

目的：幫助求助者對自己現狀進行分析；更深入地了解求助者的焦慮癥狀，以及焦慮性行為產生的根源。

方法：（1）采用會談法。通過開放性問題、傾聽、共情等，與求助者探討家庭結構與焦慮行為之間的關系，使她意識到自己認知的不合理性。學習的優異與家庭沒有任何關系，不管她如何表現，家庭也不會有什么變化。（2）張某講了很多關于自己和家庭方面的情況，讓咨詢師認識到張某家庭結構的復雜性。

家庭作業：認真思考咨詢師的談話并寫出體會。

第三次和第四次咨詢

目的：改變求助者的認知及錯誤觀念，使之改變為正確的認知方式。

方法：采用提問和自我審查的技術，要求張某集中注意到那些具體的問題和觀察到的事實，適當引導張某對認知觀念進行體驗和反省。咨詢師很肯定地告訴張某，不管如何努力，最后父母還是關系冷淡。然后和張某一起分析錯誤的認知觀念與焦慮性行為之間的關系；布置家庭作業。

第五次咨詢

目的：堅持咨詢的效果，并針對某些情況進行相應的調整。

方法：與張某進行交談，了解她這幾周的內心體驗；檢查作業情況，評估效果；通過談話發現，張某有些改變，但是仍不很大，仍難以控制自己。對張某這幾周的努力提出表揚，希望她繼續保持與鞏固。

家庭作業：（1）繼續橡圈療法。（2）鼓勵她從與舍友之間做起，每天同一個同學講話，哪怕只是一個招呼，增強自己的人際交往能力。（3）試著和父母表達自己對家庭的看法，看父母的回應。（4）繼續每天表揚自己。

第六次咨詢

目的：了解求助者這幾周的表現，同時檢查咨詢的效果。

方法：與張某交談，發現張某在焦慮性行為上有了進步。她自己敘述在逼迫自己與同學必須交談的過程中意外發現同學們的友善。與父母的溝通也讓她覺得該試著從父母的角度來思考問題，認為父母也有他們自己的道理。

第七次到第九次咨詢

繼續發展期階段，與張某一起討論家庭作業，引導張某形成正確的認知觀念。

家庭作業：寫出自己這些天的感覺；開始和陌生人打招呼；繼續表揚自己；她回憶以前的成功經歷，促使她體驗到更多、更深的愉快情緒。

2.鞏固與結束階段

（1）通過交談了解到，張某有了很大的改變，認為自己努力學習并不會對家庭改變多少，希望通過成人的方式來看待自己的

家庭。

（2）他人反饋：情緒明顯好轉，愿意和大家交流了，臉上重新出現笑容。上課注意力比以前集中了，臉色和氣色明顯變好。

（3）咨詢師評估：焦慮和抑郁情緒得到緩解，情緒基本穩定，注意力穩定性改善，精神疲憊減少，對繼續完成學業充滿信心。

（4）心理測驗：SAS：標準分47；SDS：標準分50；SCL-90：總分

146，焦慮1.8。

九、總結

求助者的焦慮心理是因為其認知上存在錯誤的觀念：只要自己學習好，父母關系就會變好。這種錯誤認知導致心情壓抑，人際關系變差。該案例診斷為嚴重心理問題。采用認知行為療法，并輔以家庭作業，求助者的焦慮與強迫情緒有很大改善，人際能力、社會適應能力和心理承受力均有進一步提高，進一步完善了人格。雖然咨詢取得一定的效果，但由于焦慮有一定的復發的可能性，需要繼續追蹤觀察。

參考文獻：

[1]中國就業培訓指導中心，中國心理衛生協會組織.心理咨詢師（二級）[C].1版.民族出版社，2005-08.

[2]中國就業培訓指導中心，中國心理衛生協會組織.心理咨詢師（三級）[C].1版.民族出版社，2005-08.

[3]鄭小邊.心理變態與健康.1版.安徽人民出版社，2001-06.

[4]錢銘怡.心理咨詢與心理治療.北京大學出版社，1992.

（作者單位 河北機電職業技術學院）