剖宮產術后猝死兩例分析

王雪華??

【摘要】 目的 分析兩例剖宮產術后猝死病例討論猝死原因。方法 整理收集四年中兩例剖宮產術后猝死臨床資料。結果 剖宮產術后血液成高凝狀態、盆腔淤血、手術致血管內皮損傷為血栓形成的高發因素。結論 提高對剖宮產術后并發癥的認識，努力減少、積極預防圍手術期血栓形成。

【關鍵詞】 剖宮產；肺栓塞猝死；預防血栓形成

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.08.241 文章編號：1004-7484（2013）-08-4313-01

1 資料與方法

1.1 病例1 杜某，女36歲，于2009年12月22日22點由急診120接入我院，患者三天前孕39周，因高齡初產，臀位在附近鄉醫院行剖宮產術，術前檢查：T、P、R、BP均正常。心肺聽診無異常，腹隆如孕足月狀，肝脾觸及不滿意，雙下肢無水腫。產科檢查：腹圍100cm，宮高34cm，無宮縮，胎心140次每分，胎膜未破。臨床檢查：心電圖、血常規、肝功能、腎功能、無異常。于2009年12月20日9點行剖宮產娩一活男嬰，術中胎盤胎膜無異常，新生兒一分鐘、五分鐘阿氏評分10分，體重3500克，羊水清，術中出血300ml，手術順利。術后給予預防感染、縮宮素及補液治療，患者一般情況好，生命體征平穩，子宮收縮具體，惡露正常，排便排氣正常。術后5小時下床活動時暈倒在地，意識喪失，5分鐘后清醒，訴心慌、呼吸困難，繼而呼吸困難加重，呼叫120接入我院，入院查體：血壓為零，神智清，精神緊張，面色紫紺，心率150次分，雙肺布滿濕啰音。子宮收縮具體，宮底臍下一指，刀口敷料干燥，陰道出血不多，查血常規Hb100g/L，白細胞12.3×109，PLT239/109，心電圖提示：心動過速、V1-V4T波倒置，肺性P波。彩超提示：剖宮產術后子宮、盆腔無明顯大量積液，入院后給予高流量吸氧，升壓、強心藥物應用等抗休克處理，患者呼吸困難，紫紺進行性加重，恐懼異常。大呼家人安排后事，入院40分鐘呼吸心跳停止，經心肺復蘇搶救1小時，無效死亡。

1.2 病例2 李某37歲于2012年12月20因孕39周，疤痕子宮，行剖宮產術，術前檢查：2012T、P、R、BP均正常。心肺聽診無異常，腹隆如孕足月狀，肝脾觸及不滿意，雙下肢無水腫。產科檢查：腹圍100cm，宮高34cm，無宮縮，胎心140次每分，胎膜未破。臨床檢查：心電圖、血常規、肝功能、腎功能、無異常。2012年12月21日11點剖一活女嬰，體重3750克，一分鐘、五分鐘阿氏評分10分，羊水清，子宮收縮好。術中出血250ml，手術順利。術后給與常規預防感染、縮宮、補液支持治療。患者未述特殊不適，子宮收縮好，陰道出血不多，未排氣。手術后32小時尿管拔出、下床活動時突然暈倒，跪倒在床邊，抬上病床喚醒后大汗淋漓。訴呼吸困難，頭暈，心慌，量血壓80/50mmHg。心率80次/分，而后病情迅速性加重，血壓為0，血氧飽和度為0。緊急建立靜脈通道，急請心內科、呼吸科、重癥科會診。給予急查心電圖示，竇性心動過速，心率160次/分。雙肺出現大量哮鳴因，患者意識喪失，抽搐煩躁，發病30分鐘呼吸、心跳停止，來不及抽血化驗。給予中心靜脈置管，氣管插管，心肺復蘇等處理。患者均未恢復自主呼吸、心跳。搶救兩小時無效，死亡。盆腔彩超檢查未見大量積液。

2 結 果

產婦猝死是產科偶發事件，一次生育過程和結果牽動多個家庭的喜和憂。兩例患者的家屬均不能接受事實，不同意尸檢，大鬧醫院。猝死本身，也給科室工作人員帶來強大的心理壓力。現就死亡原因進行分析，目的是探究死亡原因，在臨床工作中，及早消除高危因素，采取針對措施，最大限度的預防再次發生類似事件。

現世界衛生組織定義猝死為發病6小時內死亡者為猝死[1]。其特點是自然死亡，非暴力死亡，死的不明不白。具統計，其發病原因依次為：①心肌梗死。②腦出血。③急性肺栓塞。④急性壞死性胰腺炎。⑤哮喘。該兩例患者心電圖均可排除心肌梗死，發病后無頭痛、神智清楚，可排除腦出血。病史排除胰腺炎、哮喘，即使沒有尸檢病理證實，仍高度提示急性肺栓塞是致死的原因。

3 討 論

Wirchow曾提出凡是能導致血流淤滯、血液高凝狀態、靜脈血管壁損傷均是形成血栓的誘因[2]妊娠期、產褥期由于靜脈血流不暢、血液高凝狀態及手術產致血管壁損傷而引起靜脈血栓形成的高發期，包括深靜脈血栓形成（DVT）與肺栓塞（PE），發病率為0.5‰至7‰，是該期致死的主要原因，且66%發生在分娩后[3]

急性肺栓塞是由內源和性和外源性栓子堵塞肺動脈或肺其分枝而引起的肺循環障礙的臨床和病理生理綜合征[4]。它以流入肺動脈血栓大小、形態、數量、速度、栓塞部位不同，而表現出的癥狀、體征有復雜性、多樣性。常見呼吸系統癥狀：呼吸困難、氣促、胸疼、暈厥、煩躁不安、驚恐、瀕死感、心悸、咯血等。只有不到20%出現呼吸困難、胸疼、咯血所謂“三聯癥”呼吸系統體征多見發紺、肺部可聞及哮鳴音和（或）細濕啰音，偶可聞及血管雜音，合并肺不張，合并胸腔積液時出現相應的體征。循環系統的體征有：心動過速、血壓變化甚至休克，頸靜脈充盈或異常波動、肺動脈瓣區第二心音亢進或分裂、三尖瓣區收縮期雜音等。急性肺栓塞臨床表現可以從無癥狀到突然死亡，因此誤診率、漏診率較高，達70%。若栓塞部位位于肺動脈主干或左右肺動脈分支處，則病情發生兇猛，有時來不及搶救及猝死。當出現血壓下降、休克、紫紺提示病情危重，可能危及生命。檢查、診斷、搶救需分秒必爭。

臨床工作中，當患者出現呼吸困難、暈厥、胸痛、休克、下肢腫脹時，需行心電圖、血漿D2-聚體血氣分析、X胸片檢查、超聲心動圖及下肢靜脈超聲檢查。從中篩查出疑似病例后，合理安排進一步檢查，以確診。下述4項其中一項陽性即可明確診斷：①肺CT動脈造影。②核素肺通氣/灌注顯像。③核磁共振成像。④肺動脈造影。早期診斷、早期正確恰當治療，可顯著改善預后，降低死亡率。加強基礎研究，對于早診斷、恰當治療很必要、重要。自2002年6月開始了北京朝陽醫院王辰教授牽頭的國家“十五”和“十一五”科技攻關課題肺栓塞規范化診治研究，50家醫院584例患者納入急性肺栓塞溶栓抗凝治療研究，取得大量數據，得出了針對肺栓塞的不同階段，采取抗凝與溶栓治療的初步結論。

4 治 療

一旦明確診斷需積極配合內科、外科、重癥科共同協作。包括：一般處理心肺功能支持與維護、溶栓治療、抗凝治療、手術治療。孕產期肺栓塞若發現不及時、處理不當，會有20%-30%患者發生猝死。肺栓塞是歐美等發達國家最常見的致死原因，也是各個年齡組的主要致死原因。在美國，死亡原因占惡性腫瘤、心肌梗死后居第三位。我國近十年流行病學調查呈上升趨勢，已經引起臨床醫生的廣泛關注。早期識別危險因素并早期預防是防止靜脈血栓栓塞的關鍵因素。一般人群中加強健康教育包括鼓勵減肥、適當運動、避免吸煙和飲酒的不良嗜好，積極控制基礎疾病。

5 預防措施

主要方法：①機械預防措施包括加壓彈力襪、下肢間歇加壓充氣泵和靜脈濾氣。②藥物預防措施包括皮下注射小劑量肝素、低分子肝素和口服華法林。藥物預防是基礎，重點是機械預防。手術期病人，特別是長時間大手術、盆腔手術患者都是下肢靜脈血栓形成、深靜脈血栓形成、肺栓塞的高危人群高發人群。應早期宣教，采取積極預防措施，積極預防，減少并發癥。

參考文獻

[1] 黃艷儀，王沂峰.婦產科危急重癥救治[M].北京：人民衛生出版社，2011，06：12.

[2] 周玉杰，等.肺栓塞多學科病例分析[M].北京：人民衛生出版社，2012，12：74.

[3] 周玉杰，等.肺栓塞多學科病例分析[M].北京：人民衛生出版社，2012，12：66.

[4] 呂坤聚.現代呼吸系統危重癥學[M].北京：人民衛生出版社，2012，08：235-235.