小切口膽囊切除術

朱建芳

【關鍵詞】 小切口膽囊切除術；診治

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.08.246 文章編號：1004-7484（2013）-08-4317-01

自2007年1月至2012年12月以來，本院對前來診治的60例患者行小切口膽囊切除術（MC），均取得不錯的療效，現將情況作如下報告。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者60例，其中女性46例，男性14例，平均年齡在50歲左右，超過50歲的有22例，比重為36.7%。患者中主要患有慢性膽囊炎、膽囊結石，共45例，患有膽囊息肉的有8例，患有急性膽囊炎伴膽囊結石的有5例，僅有2例為合并膽總管結石。60例患者都通過兩次以上B超進行檢查確診后，經小切口行膽囊切除術。

1.2 手術方法 采用連續硬膜外麻醉，患者取仰臥位，取右上腹經腹直肌切口，長度為3-5cm，上到肋弓，通常不用將腱劃切斷。皮膚被切開后利用電刀逐層進腹，置腹腔拉鉤向右上方牽拉，把肝下間隙暴露出來，將膽囊底部提起，在腹腔中置入一塊濕紗布，順著膽囊下部置入。挑選能夠任意彎曲的壓腸板，往內下方進行牽壓，從而使術野暴露，密切注意膽總管及Calot7。對于三角區，若出現膽囊腫大或膽石巨大的問題，妨礙視野效果，可先進行膽囊穿刺達到減壓目的或取石后方便操作。Calots三角區解剖清楚易見，應先將膽囊動脈處理好，切除膽囊通常選擇逆行法。具體流程為：從膽囊底部距肝緣約1.0cIn處，切開膽囊漿膜層鈍一銳性剝離相結合，對于索狀物應將其切斷結扎，一直到膽囊頸管，關于膽囊動脈，應先行游離結扎后，再予以切斷。然后，注意要辨認清楚膽囊管和膽總管之“T”形聯系。等到正確確認后，開始結扎切斷加縫扎處理膽囊管，在此過程中，還應確認是否漏膽及出血，若無上述問題，可把膽囊床縫合，完成膽囊切除。通常不用放置引流，按順序將腹壁的每層一一縫合起來，選用可吸收縫線進行皮內縫合。通常手術所需30-90min，平均耗時約1個小時。

1.3 結果 所有患者中有18例患者在術后需利用麻醉類鎮痛劑鎮痛。術后第一天，都能下床活動。術后1至2日，他們都有肛門排氣。輸液約3到4日，住院時間為4到6日，不用拆線處理，患者術后切口瘢痕都比較纖細、短小。2到3周后患者差不多都恢復正常生活。其中，只有1例在術后由于咳嗽出現并發癥，即切El皮下血腫，對其進行血腫清除二次縫合，沒有出血或膽漏，肝外膽道也無損傷，腹腔和切口均未感染。

2 討 論

2.1 近年來外科發展的重要趨勢是實施最小創傷外科手術。據有關文獻報道，并經過本次臨床實踐表明，小切El膽囊切除術具有良好的安全性、可行性。它具有很多優勢，如避免常規膽囊切除術造成的大創傷，術后恢復時間快，減輕患者術后疼痛感等。因此，該項切除術一點也不遜色于腹腔鏡膽囊切除術（LC）。

2.2 此項手術具有的優勢如下 ①產生的切口小，無需將肌肉切斷，對腹壁造成的損傷較小。對比OC，患者術后疼痛感也很輕，一般無需利用專門的鎮痛劑鎮痛，最多只用1次即可。絕大部分患者在術后第一天就能下床活動；②不會對腹腔造成較多的干擾，手術時間不長，患者術后胃腸蠕動能力會迅速恢復，一般1到2日就可進食，飲食要選擇流質食物或半流質食物；③術后輸液的時間較短，住院時間也很短，從而節約費用；④手術過程中很少出血，部分患者可以在基本不出血的情況下完成膽囊切除術，并且也不用輸血。這樣不僅節約血源，還能降低出現血源性疾病的幾率；⑤生成的切口較小，愈合瘢痕一般很細小，采用皮內縫合的方式，避免拆線；⑥相比LC，麻醉限制并不高，也不用借助特殊器械，可在直視的基礎上完成整個手術操作。因此，醫生不用經過特別培訓，可在基層醫院大力推廣。

2.3 此項手術的注意事項 ①這種切除術還是具有一定的潛在危險性，由于切口小，視野小，相應的技術難度有所提高。因此，操作者一定要具備嫻熟的業務技能，在OC基礎上才能開展。并且，相關助手也必須具備熟練的操作水平，不然，會引起更多的并發癥。部分學者認為，開展這項手術的醫生必須有OC100例以上的實踐經驗和應對復雜膽道病變能力。②雖然麻醉要求較低，只需硬麻就行。不過，要求有較好的肌松，不然，在有限的小切口中要完成整個手術是有很高的難度，還易引起一些副損傷。此外，還應有良好的照明條件。③操作時要求嚴謹、仔細。因為切口小，相對于常規大切口手術，如果發生出血等各類意外問題時，應對的難度更大。對于術中出現的積血或滲液等，可通過吸引器加以清除，然后，小心進行剝離結扎。實施深部打結時，要求有嫻熟的操作技術。處理膽囊動脈時，首先游離引線結扎，然后切斷，從而避免出現滑脫引發術中出現大出血問題。筆者利用此方法處理膽囊動脈，沒有1例出現意外大出血。對于膽囊床側索狀物都應作仔細結扎處理，避免術后發生腹內出血或膽漏等問題。④當有特殊情況時，應及時將切口延長，膽囊切除本身就帶有危險性，并且小切口的危險性更大。因此，術中，一定要遵循患者安全第一的重要原則，切忌不能為了追求切口小而勉強實施手術。若遇到這些特殊情況，一定要毫不遲疑地將切口增大：解剖發生變異、肝臟位置太高、膽囊病變十分復雜，存在嚴重的粘連，分離比較困難。⑤要選擇符合手術條件的患者，雖然MC適應證的范圍較寬，如急性膽囊炎也可納入考慮范圍，不過，筆者覺得可選擇下列非發作期的患者：單純膽囊結石、膽囊息肉、膽囊有相關的良性病變以及急性膽囊炎，最好在48h以內。對于過度肥胖者，最好選擇常規切口。